Os pacientes com surdez têm o direito ao implante coclear, devidamente indicado pelo profissional médico, que deverá ser custeado pelo plano de saúde.
Sobre o implante coclear
O implante coclear é um aparelho eletrônico digital de alta complexidade tecnológica que pode restaurar a função auditiva nos pacientes portadores de surdez severa a profunda que não se beneficiam com o uso de próteses auditivas convencionais, inclusive de crianças.
O implante funciona estimulando diretamente o nervo auditivo através de pequenos eletrodos colocados dentro da cóclea. Estes estímulos são levados via nervo auditivo para o cérebro. (Fonte: PEBMED)
Esse implante pode ser realizado a partir dos seis meses de vida, somente contraindicado em pacientes que possuem alguma má formação de cóclea ou ausência de nervo auditivo.
Obrigatoriedade de cobertura do implante coclear
Embora seja de cobertura obrigatória, vários planos de saúde negam a disponibilização do implante coclear, alegando que o beneficiário não preencheu os critérios exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
No presente caso, a surdez severa é classificada como CID 10 – H 90.3 e seu tratamento deve ser, obrigatoriamente, oferecido pelo plano de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.
Vale destacar, ainda, que o Judiciário entende que além do implante, os planos devem custear sua manutenção, bem como a troca do processador do implante.
Após a negativa do plano de saúde em custear a cirurgia do implante coclear, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o procedimento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do implante pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o implante coclear, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do implante coclear e sua manutenção. Veja-se:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REPAROS EM IMPLANTE COCLEAR. Demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura de reparos em implante coclear. Sentença de parcial procedência. Recurso de ambas as partes. 1. Negativa de cobertura. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Reparos de implante coclear é ato inerente ao tratamento (art. 51, IV e § 1º, do CDC, e ao art. 424 do CC). Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Inteligência da Súmula n. 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 2. Danos materiais. Incontroversa a existência de negativa verbais anteriores. Ressarcimento dos gastos devido. 3. Danos morais. Conduta que atrasou o reparo. Mau funcionamento do implante que prejudica o diaadia do autor. Indenização devida, em patamar razoável. 4. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. (TJ-SP – AC: 10073495920188260114 SP 1007349-59.2018.8.26.0114, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 07/05/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do implante coclear, bem como sua troca e manutenção, por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do procedimento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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