O ETANERCEPTE costuma ser prescrito a pacientes com doenças autoimunes, que causam o aumento da produção de “fator de necrose tumoral alfa”, gerando o combate, pelo próprio sistema imunológico do corpo, a tecidos saudáveis. É uma medicação de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme será detalhado adiante.
Calha destacar que enfermidades como artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, artrite psoriásica, espondilite anquilosante podem ter como medicamento indicado como imprescindível para seu tratamento o “ETANERCEPTE”.
Em regra, o valor da medicação supera R$ 10.000,00 (dez mil reais), e, considerando o alto custo e a necessidade de utilização do remédio prescrito pelo médico responsável, os pacientes buscam os planos de saúde contratados como refúgio neste momento de fragilidade.
Essa medicação está no Rol de Medicamentos da ANS, e, portanto, possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.
Muitas vezes os planos de saúde negam a cobertura do referido tratamento, fundamentando na ausência de previsão no contrato.
Entretanto, os tribunais caminham no sentido de que a exclusão de cobertura de determinado tratamento, quando indispensável à garantia da vida e saúde do paciente, vulnera a própria finalidade básica do contrato de plano de saúde.
Com efeito, o procedimento adequado ao tratamento eficaz do beneficiário é prescrito pelo médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar e restringir a possibilidade de sua utilização.
Portanto, a cláusula limitativa prevista no contrato é abusiva e não pode ser utilizada como impedimento para custear o fornecimento de medicamento ou tratamento prescrito ao paciente pelo médico responsável, sendo inviável a sua interferência na atuação do profissional especializado.
Tudo isso se potencializa quando se observa que estamos falando do direito à saúde, sendo este considerado direito fundamental a todos, devendo ser protegido e garantido na prática, sobretudo pelos planos de saúde.
Logo, havendo prescrição médica, é possível sim exigir o custeio do medicamento “ETANERCEPTE” pela operadora de plano de saúde, a fim de viabilizar o tratamento adequado e eficaz a sua enfermidade.
Nesse sentido já dispôs a jurisprudência, veja:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ETANERCEPTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a cobertura do medicamento denominado Etanercepte, julgada procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ.O laudo médico colacionado aos autos (fl. 15) evidencia que a autora necessita fazer uso do fármaco supramencionado, sendo recusado pelo médico assistente a substituição do medicamento, diante da negativa de cobertura pela requerida. A jurisprudência Superior se consolidou no sentido de que ‘a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato’ (REsp 183.719/SP). Esse entendimento deve ser conectado com o de que: a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva. (AREsp 885907/PR). Por último, deve ficar claro que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, imperiosa a manutenção da sentença de origem, uma vez que a juíza singular agiu com irretocável acerto ao conceder o medicamento requerido. APELAÇÃO DESPROVIDA, POR MAIORIA. (TJ-RS – AC: 70081277295 RS, Relator: Thais Coutinho de Oliveira, Data de Julgamento: 04/10/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 09/10/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do tratamento prescrito por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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