Em recente atualização, a Agência Nacional de Saúde (ANS) incorporou novos medicamentos atineoplásicos ao rol de procedimentos da entidade, dentre esses, o tratamento à base de remédio composto pelos medicamentos “TRIFLURIDINA + CLORIDRATO DE TIPIRACILA”.
O medicamento composto por TRIFLURIDINA e CLORIDRATO DE TIPIRACILA é um antineoplásico oral indicado para o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático e câncer gástrico metastático.
Segundo dados da OMS, o câncer colorretal (CRC ou CCR) é o terceiro câncer mais diagnosticado no mundo, representando 9,7% de todos os cânceres, em 2012. No Brasil, nos anos de 2018/2019, de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se o número de 36.360 novos casos de câncer de cólon e reto. Esses valores correspondem a um risco estimado de cerca de 16,83 novos casos por 100 mil homens e 17,90 por 100 mil mulheres[1].
O medicamento, que deve ser utilizado através da via oral e em ambiente domiciliar, é uma quimioterapia muito bem tolerada, e aparece como uma nova opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com câncer colorretal metastático e câncer gástrico metastático. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
(…)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Portanto, agora, com a incorporação pela ANS e com a prévia autorização legal, os planos de saúde e até mesmo o SUS devem fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com câncer colorretal metastático e câncer gástrico metastático.
Por ser de utilização domiciliar e pela via oral, o medicamento é um tipo de terapia muito menos invasiva e agressiva que as demais, além de ter vindo para suprir uma lacuna que havia no Sistema de Saúde Suplementar após duas ou mais linhas de tratamento para a doença, fornecendo maior tranquilidade e conforto ao paciente vítima dessas doenças tão agressivas.
Desse modo, vemos a importância do tratamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde, nem pelo SUS. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano negar o tratamento.
Necessidade de cobertura do medicamento à base de TRIFLURIDINA + CLORIDRATO DE TIPIRACILA
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
No entanto, considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde, nem ao SUS, recusarem-se indevidamente a autorizar o procedimento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o medicamento à base de TRIFLURIDINA + CLORIDRATO DE TIPIRACILA indicado por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias expressas na Constituição Federal. Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há porque o plano de saúde continuar a negativa. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão de autorização de tratamento pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do tratamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear medicamento à base de TRIFLURIDINA + CLORIDRATO DE TIPIRACILA, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde em deixar de autorizar a realização do procedimento:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ – AgInt no REsp: 1852794 SP 2019/0368866-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/06/2020, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2020)
\n\nAGRAVO DE INSTRUMENTO. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR ANTINEOPLÁSICO. RESP 1692938. RECURSO DESPROVIDO. \nO Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: \é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim\. Precedentes do STJ, na 3ª Turma (1.692.938) e 4ª Turma (1.883.654).\nNo caso, a agravada, portadora de portadora de neoplasia de reto (colón) CID 10 C19, comprovou a necessidade do uso do fármaco antineoplásico oral trifluridina + cloridrato de tipiracila (Lonsurf®).\nRECURSO NÃO PROVIDO.
(TJ-RS – AI: 50773581420218217000 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 05/08/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 08/08/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de autorização de fornecimento e custeio do medicamento à base de TRIFLURIDINA + CLORIDRATO DE TIPIRACILA, por parte da operadora de plano de saúde ou do SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do medicamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da realização do procedimento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do procedimento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
[1] Fonte: Novo Registro – Anvisa. Disponível em: http://antigo.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=219201&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=lonsurf-trifluridina-cloridrato-de-tipiracila-novo-registro&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=5882732&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=content
