Recentemente, uma beneficiária de plano de saúde teve negado o procedimento de desarterialização hemorroidária. Trata-se de procedimento dedicado à recuperação da hemorroida.
Insta destacar que tem sido frequentes os indeferimentos da Desarterialização Hemorroidária Transanal com Doppler. Este procedimento é uma nova e eficaz medida que permite o tratamento de hemorroidas sem cortes. Veja-se:
“A Desarterialização Hemorroidária Transanal guiada por Doppler (THD) é realizada sem cortes, por isso, resulta em um processo de recuperação menos doloroso, para um problema de saúde bem comum e pouco tradado pela população, que sente medo do pós-operatório, por ser sofrido e lento.” ( Fonte )
Embora os planos de saúde apontem diversas razões para negar a cobertura ao procedimento em questão, na grande maioria das vezes o indeferimento é infundado, abusivo, e pode ser revertido na justiça.
Como premissa inicial, é de se destacar que os planos de saúde estão obrigados ao custeio e tratamento de todas as doenças catalogadas na classificação internacional das doenças da organização mundial da saúde.
Neste contexto, incumbe ao médico apontar qual o procedimento deve ser utilizado para cura da moléstia da doença enfrentada pelo beneficiário do plano de saúde, não cabendo ao plano, portanto, nenhuma ingerência na atividade médica.
Este entendimento é cristalizado em diversas Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Veja-se:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Por fim, no que atine à temática dos planos de saúde, é sempre conveniente referir as lições da Ministra Nancy Adrighi do STJ. Veja-se, a propósito, as palavras da Ministra no julgamento do Recurso Especialnº 989.380/2007. Veja-se:
“Dessa forma, mês a mês, o consumidor efetua o pagamento das mensalidades para ter acesso à cobertura contratualmente prevista, o que, ao mesmo tempo lhe assegura o direito de, mês a mês, ter prestada a assistência à saúde tal como estabelecida na lei e no contrato. Assim, ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo primordial a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem, será dada a cobertura nos termos em que contratada. A operadora, por sua vez, a qualquer momento, pode ser acionada, desde que receba mensalmente o valor estipulado na avença. (grifos meus)
Regido pelo CDC, para além da continuidade na prestação, assume destaque o dado da “catividade” do contrato de plano de assistência à saúde, reproduzida na relação de consumo havida entre as partes. O convívio ao longo de anos a fio gera expectativas para o consumidor no sentido da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços. (grifos meus) Esse vínculo de convivência e dependência, movido com a clara finalidade de alcançar segurança e estabilidade, reduz o consumidor a uma posição de “cativo” do fornecedor.”[1]
Logo, a negativa do procedimento de Desarterialização Hemorroidária conflita com a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, qual seja, a preservação da saúde e da vida de seu beneficiário, sendo completamente abusiva.
Caso seu plano de saúde tenha negado o procedimento, consulte um advogado para que este possa solicitar ao Poder Judiciário uma decisão liminar. As decisões liminares são aquelas proferidas logo no início do processo, e podem garantir o rápido acesso ao procedimento postulado.
[1] RECURSO ESPECIAL Nº 989.380 – RN (2007/0216171-5). Relatoria da Ministra Nancy Andrighi.
