Plano de saúde não pode se negar a fornecer tratamento à pessoa Autista.
O transtorno do espectro autista (TEA), popularmente chamado de Autismo, é um distúrbio que atinge o sistema neurológico e se caracteriza como uma síndrome que afeta vários aspectos da comunicação, além de influenciar também no comportamento do indivíduo, acometido por desenvolvimento atípico, manifestações comportamentais, déficits na comunicação e na interação social.
No Brasil, estima-se que existam 2 milhões de pessoas portadoras do TEA, correspondendo a cerca de 1% de toda a população.
Segundo o Ministério da Saúde, os primeiros sinais do TEA podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, com o diagnóstico estabelecido por volta dos 2 a 3 anos de idade, sendo mais frequente nas pessoas do sexo masculino.
Desse modo, o tratamento, sobretudo através das terapias multidisciplinares, deve ser iniciado o quanto antes, tendo em vista que os anos iniciais da primeira infância são caracterizados como o momento de maior desenvolvimento e aprendizado na vida do indivíduo.
Assim, a terapia através do Método Denver, desenvolvido em 1980, tem o objetivo de intervir e acompanhar pessoas com diagnóstico ou suspeita de autismo. O método geralmente é um modelo de intervenção precoce aplicado em crianças entre 1 e 5 anos, a depender do caso.
As atividades propostas têm como intenção promover interações sociais que aumentem a motivação da criança na criação de novos contatos sociais e melhoram a capacidade de aprendizagem. Dente essas atividades, estão jogos com brinquedos apropriados e atividades como pintar, desenhar e brincar, por exemplo.
Podem aplicar e recomendar o Método Denver profissionais da psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, neuropediatria, entre outros.
Porém, mesmo sendo um método de terapia prevista com eficácia comprovada e existindo vedação à limitação de sessões, ela ainda não é fornecida de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, com a prévia autorização legal, o plano de saúde deve fornecer e custear o tratamento ao paciente portador de TEA.
Desse modo, vemos a importância da Terapia com Método Denver, que não pode ser negada pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do tratamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negá-lo.
Necessidade de cobertura dos tratamentos pelo plano de saúde
Embora aprovados e registrados, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo das terapias.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer as terapias indicadas pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido a Terapia com Método Denver prescrita por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos tratamentos e sua autorização legal, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de tratamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhes foram negados, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão da autorização de terapias pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição de Terapia com Método Denver pode ser feita por qualquer profissional que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por profissional da saúde credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do tratamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear alguma das terapias, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Tratamento de autismo pelo método DENVER. Negativa de cobertura. Alegação de que não houve negativa, mas sim limitação contratual. Inadmissibilidade. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura integral devida. Sentença de procedência que merece manutenção Honorários advocatícios que merecem majoração em observação ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
(TJ-SP – AC: 10034549520208260704 SP 1003454-95.2020.8.26.0704, Relator: Fábio Quadros, Data de Julgamento: 03/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/05/2022)
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES – AUTISMO – TRATAMENTO MÉTODO DENVER – ROL DA ANS – PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. -Nos termos do art. 300 do CPC/15, são requisitos para a concessão das tutelas provisórias de urgência: a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Conforme a jurisprudência do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma – O fato de o procedimento médico não estar previsto no rol estatuído pela ANS não exclui a possibilidade de cobertura pelos planos privados, mormente se o tratamento é de urgência e possui prescrição médica.
(TJ-MG – AI: 10000190912485001 MG, Relator: Pedro Bernardes de Oliveira, Data de Julgamento: 12/04/2022, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/04/2022)
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Diante da negativa de custeio do tratamento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da Terapia com Método Denver e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento pelo plano de saúde demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
