O que é?
Segundo a bula do Tocilizumabe, o remédio em questão é indicado para o tratamento de artrite reumatoide ativa, moderada a grave em pacientes adultos, quando tratamento anterior adequado com, pelo menos, um medicamento antirreumático modificador da doença (DMARD) não tenha trazido os benefícios esperados
Trata-se de um medicamento de alto custo que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir Tocilizumabe?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Tocilizumabe deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Tocilizumabe, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Tocilizumabe sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Tocilizumabe:
“Seguro saúde. Fornecimento do medicamento Nexavar. Admissibilidade. Paciente com câncer pulmonar. É irrelevante se o uso será em regime de internação hospitalar ou residencial. Doença que atinge a segurada tem ampla cobertura. Apelante está obrigada a proporcionar o necessário em busca da cura da apelada. Relação de consumo configurada. Pedido genérico e superficial abrangendo outros remédios não tem consistência. Apelo provido em parte.“.
“SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEXAVAR. COBERTURA DEVIDA. 1. Cuida-se, originalmente, de ação de obrigação de fazer ajuizada pela parte autora em face do seu plano de saúde, objetivando o fornecimento de medicamento para tratamento de doença cancerígena. Configurada a relação de consumo, conforme prevê o artigo 3º , § 2º do CDC e a súmula 469 do STJ. 2. O art. 12 , inc. II , alínea d , da Lei 9.656 /98 regula a obrigatoriedade de cobertura para os casos de quimioterapia e radioterapia, tratando-se de cobertura mínina a ser assegurada pelos planos de saúde, bem como de fornecimento de medicamentos. 3. A cláusula que exclui o fornecimento de medicamentos em regime domiciliar é abusiva, posto que esta em desacordo com o art. 51 , inc. IV do CDC . Salienta-se que a desnecessidade de internação hospitalar ocorre em razão do tratamento no âmbito domiciliar, não cabendo a seguradora discutir sobre o tratamento, apenas custeá-lo conforme a prescrição médica. 4. Dessa forma, deve a ré fornecer o medicamento enquanto for necessário, de acordo com prescrição médica”.
“PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTANDO A NECESSIDADE DE TRATAMENTO DA DOENÇA COM O FÁRMACO NEXAVAR (SORAFENIB). APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO VERIFICADOS NO CASO CONCRETO.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO”.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Tocilizumabe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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