Através deste artigo você ficará informado sobre a obrigatoriedade de custeio do Dupixent (dupilumabe) para o tratamento de dermatite atópica moderada a grave, asma e rinossinusite crônica com pólipo nasal.
Sobre o medicamento
Conforme indicado em bula, dupilumabe é um agente imunorregulador direcionado que inibe de maneira seletiva e simultânea a sinalização da IL-4 e IL-13, bloqueando o componente compartilhado obrigatório do complexo do receptor de IL-4/IL-13. Destina-se a inibir os principais fatores desencadeantes da doença para obter benefício clínico sem os efeitos colaterais comumente observados com os imunossupressores sistêmicos não seletivos existentes.
O dupilumabe demonstrou benefícios clinicamente significativos, combinados com um perfil de segurança favorável, sem a toxicidade e os efeitos colaterais comumente observados com os imunossupressores sistêmicos não seletivos. Foi a primeira terapia biológica aprovada para pacientes adultos e adolescentes com DA e agora também foi demonstrado um perfil de benefício-risco positivo no tratamento da dermatite atópica em crianças =6 anos de idade.
É indicado para tratamento de dermatite atópica moderada a grave, asma e rinossinusite crônica com pólipo nasal. São 3 doenças das quais inúmeros medicamentos não demonstraram a eficácia que o Dupixent demonstrou.
Com pequenos efeitos colaterais e transitórios observados, o tratamento com o medicamento Dupixent (dupilumabe) trouxe melhora de vida significativa para os pacientes.
O remédio tem uma nova tecnologia que melhora a qualidade de vida do paciente, assim o medicamento é uma forma de saída do paciente dos males que essas doenças acometem.
Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Obrigatoriedade de cobertura do Dupixent (dupilumabe)
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
Ocorre que, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelos planos de saúde. Além disso, desde março de 2022 o medicamento Dupixent (dupilumabe) já está incluso no rol da ANS como cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o Dupixent (dupilumabe) prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias expressas na Constituição Federal . Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há porque o plano de saúde continuar a negativa. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento Dupixent (dupilumabe) sempre que indicado pelo médico do paciente. Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear Dupixent (dupilumabe), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Neste sentido, a negativa do tratamento é totalmente infundada, de modo que os planos de saúde devem custear o tratamento:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO. DUPIXENT (DUPILUMABE). USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. Acórdão que manteve a sentença. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento. Súmula 211 do TJRJ. Embargos de declaração opostos pela Unimed, alegando omissão no aresto. A despeito de o embargante aduzir haver omissão no aresto em razão de não ter sido mencionado o precedente do STJ invocado, qual seja, o Resp nº 1.733.013, o que teria o condão de alterar o entendimento do aresto embargado. Não se desconhece o entendimento firmado pelo STJ, quando do julgamento do REsp 1.733.013 -PR. Todavia, ainda é majoritário o entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, conforme os precedentes recentes analisados. Não é admissível que, em sede de embargos de declaração, a parte pretenda provocar novo julgamento de questões já decididas. Portanto, as questões invocadas não têm o condão de modificar a decisão, já que ela apreciou todos os fundamentos trazidos pelo embargante. Cabe destacar que mesmo após a vigência do CPC/2015 não há obrigatoriedade de o julgador se manifestar sobre todos os pontos invocados pelas partes, mas apenas sobre aqueles capazes de infirmar a conclusão adotada. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
(TJ-RJ – APL: 00124208920208190209, Relator: Des(a). HELDA LIMA MEIRELES, Data de Julgamento: 14/06/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/04/2021)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Dupixent (dupilumabe) por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
