Plano de saúde deve custear tratamento com Fillgrastim anemia refratária.
A Anemia Refratária é um termo usado comumente para descrever um subtipo de Síndrome Mielodisplásica (SMD), CID-10: D46, que consiste em distúrbios que ocorrem quando há a interrupção na produção de células sanguíneas.
No brasil, a ocorrência da SMD é considerada rara, estimando-se menos de 150 mil casos por ano.
Os sintomas podem evoluir muito lentamente, mas são frequentes fadiga, fraqueza e outros sintomas relacionados à anemia. Pode se desenvolver febre devido a infecções se o número de glóbulos brancos diminuir.
Ainda, a redução do número de plaquetas pode causar hemorragias anormais e facilidade de formação de hematomas.
Nesse sentido, os tratamentos para a enfermidade podem se dar através de quimioterapia ou, até mesmo, com transplante de células-tronco.
Nesse sentido, em publicação no Diário Oficial da União neste 20 de dezembro de 2022, a Anvisa passou a prever a utilização do medicamento como um importante aliado no tratamento de pessoas com SMD que estejam em tratamento.
O fármaco é indicado para pacientes que recebem quimioterapia, pois age como um estimulante do sangue que auxilia na produção de células brancas sanguíneas, o que irá ajudar a prevenir infecções durante o tratamento.
Assim, aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
(…)
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, e tendo sido registrado pela Anvisa, ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, agora, com a prévia autorização legal, o plano de saúde deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com enxaqueca episódica.
Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde.
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o medicamento prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de saúde de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, ainda que se trate de plano de saúde de autogestão:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS “RITUXIMABE”, “BENDAMUSTINA”. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO INTERPOSTO PELA REQUERIDA. 1. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. VULNERABILIDADE DA PACIENTE. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS BENÉFICA À CONSUMIDORA. REQUERENTE DIAGNOSTICADA COM LINFOMA FOLICULAR NÃO-HODGKIN. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DOS FÁRMACOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTAM NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) PARA O QUADRO CLÍNICO DA DEMANDANTE, NEM NO ROL DA ANS. MEDICAMENTOS “OFF LABEL” E, PORTANTO, EXPERIMENTAIS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXPRESSA INDICAÇÃO DA MÉDICA RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 2. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE EXCEDEU OS LIMITES DO MERO DISSABOR OU ABORRECIMENTO. DOENÇA GRAVE E DE RÁPIDA PROGRESSÃO. ATRASO NO INÍCIO DO TRATAMENTO. DEVER DE INDENIZAR MANTIDO. 3. “QUANTUM” INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA AOS PRECEDENTES DESTA CORTE, AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. 4. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA EM PARTE. (TJPR – 10ª C.Cível – 0000719-06.2021.8.16.0137 – Porecatu – Rel.: DESEMBARGADOR GUILHERME FREIRE DE BARROS TEIXEIRA – J. 24.03.2022)
(TJ-PR – APL: 00007190620218160137 Porecatu 0000719-06.2021.8.16.0137 (Acórdão), Relator: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 24/03/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/03/2022)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
