Plano de saúde deve custear tratamento com Fremanezumabe contra enxaqueca episódica.

A enxaqueca, também conhecida como hemialgia, consiste em uma dor de cabeça que pode variar de leve a intensa, mas que se caracteriza pela sua constância, em relação à dor de cabeça simples, e pela presença de outros sintomas, como a sensibilidade à luz, ao som, e, até mesmo, enjoo e náusea.

No brasil, a ocorrência enxaqueca é considerada uma como muito comum, estimando-se cerca de 2 milhões de casos por ano.

Entretanto, por vir acompanhada de outros sintomas e por, muitas vezes, se tratar de um problema crônico, as pessoas acometidas com a enxaqueca são levadas a procurar ajuda médica para realizar tratamentos.

Nesse sentido, há muitos anos a medicina vem estudando as causas e buscando tratamentos profiláticos para a enxaqueca, tendo em vista que ainda não nenhuma certeza quanto à sua cura.

Assim, a medicina vem apontando o princípio ativo Fremanezumabe como um dos tratamentos mais eficazes e contra a enxaqueca, tendo sido o referido fármaco registrado pela Anvisa em 2019.

O medicamento Fremanezumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado, produzido por meio de cultura celular, sendo destinado ao tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos 4 dias de enxaqueca por mês.

O medicamento, que deve ser utilizado mensalmente de forma subcutânea, administrado sob supervisão médica especializada em centro de infusão, apresenta menor preço e, consequentemente, melhor farmacoeconomia, em relação a medicamentos com função e atuação semelhantes. Assim, aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

(…)

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, e tendo sido registrado pela Anvisa em 2019, ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.

Portanto, agora, com a prévia autorização legal, o plano de saúde deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com enxaqueca episódica.

Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negar o tratamento.

Necessidade de cobertura dos medicamentos pelo plano de saúde.

Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.

Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Fremanezumabe prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.

Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de saúde de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.

Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.

Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.

Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.

É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.

Precedentes judiciais

 Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, ainda que se trate de plano de saúde de autogestão:

Agravo de Instrumento – Plano de saúde – Beneficiária diagnosticada com enxaqueca crônica – Prescrição de medicamento cujo nome é Ajovy (Fremanezumabe 225 mg) – Rol da ANS exemplificativo de acordo com jurisprudência do e. STJ – Médico assistente dirige tratamento, não operadora (art. 12 da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência)– Precedentes desta C. Câmara – Decisão mantida – Recurso improvido.

(TJ-SP – AI: 20325886020228260000 SP 2032588-60.2022.8.26.0000, Relator: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 05/08/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2022)

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com danos materiais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura ao medicamento Ajovy – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de enxaqueca crônica, patologia que acomete a autora – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora, em razão da ineficácia dos tratamentos terapêuticos realizados anteriormente – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Dever da operadora de reembolsar as despesas com a aquisição particular do medicamento diante da recusa de cobertura. Nega-se provimento ao recurso.

(TJ-SP – AC: 10027830720218260100 SP 1002783-07.2021.8.26.0100, Relator: Christine Santini, Data de Julgamento: 14/05/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2021).

O que fazer diante da negativa?

 Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.

Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.

A concessão judicial do medicamento demora?

 De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.

Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.

Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.

As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.

Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?

O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.

Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.