O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com o medicamento GLIVEC® mesilato de imatinibe .
Sobre o medicamento GLIVEC® mesilato de imatinibe
O medicamento GLIVEC® mesilato de imatinibe é indicado para o tratamento:
- tratamento de pacientes adultos com leucemia mieloide crônica (LMC) recentemente diagnosticada, cromossomo Philadelphia positivo, bem como para o tratamento de pacientes com LMC cromossomo Philadelphia positivo em crise blástica, fase acelerada ou em fase crônica após falha ou intolerância à terapia com alfa-interferona.
- Tratamento de pacientes adultos com leucemia linfoblástica aguda (LLA Ph+) recentemente diagnosticada, cromossomo Philadelphia positivo integrados com quimioterapia.
- tratamento de pacientes adultos com tumores estromais gastrintestinais (GIST), não-ressecáveis e/ou metastáticos.
- tratamento adjuvante de pacientes adultos após ressecção de GIST primário.
O medicamento é utilizado diante da inativação de uma enzima denominada Bcr-Abl tirosinoquinase, que é crucial para o desenvolvimento da leucemia mieloide crônica (LMC). Como tal, GLIVEC bloqueia os processos celulares que fazem com que a medula óssea
normal se torne maligna e inibe o crescimento das células leucêmicas. GLIVEC também inibe a proliferação e induz a morte das células tumorais do GIST – tumor estromal gastrintestinal.
O Linfoma de Células do Manto (LCM) são neoplasias linfóides usualmente disseminadas ao diagnóstico, que representam aproximadamente 6% dos linfomas não-Hodgkin (LNHs). São incuráveis e de comportamento agressivo, com sobrevida média de três a cinco anos.
Ainda, o medicamento é utilizado no tratamento de leucemia linfoblástica aguda (LLA), ou de pacientes com tumor estromal gastrintestinal (GIST).
O remédio tem uma nova tecnologia que melhora a qualidade de vida do paciente, assim o medicamento é uma forma de saída do paciente dos males que o câncer traz.
Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde com fundamentos de que não consta no Rol da ANS, por exemplo. O paciente que tenha cumprido os requisitos para uso do medicamento e indicado por seu médico, deve ter o medicamento custeado, até mesmo pelo SUS.
Com um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Conforme diversos estudos, o tratamento ajuda na melhora da qualidade de vida dos pacientes, logo, é um avanço o uso do medicamento no tratamento desse tipo de câncer.
Obrigatoriedade de cobertura do GLIVEC® mesilato de imatinibe
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
Ocorre que, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelos planos de saúde. Logo, caso seu plano tenha negado fornecer o medicamento utilizando essa justificativa, ele não está eximido da responsabilidade de custeá-lo.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o GLIVEC® mesilato de imatinibe prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento GLIVEC® mesilato de imatinibe sempre que indicado pelo médico do paciente. Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear GLIVEC® mesilato de imatinibe, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do medicamento GLIVEC® mesilato de imatinibe.
Veja-se:
“APELAÇÃO CÍVEL/REEXAME NECESSÁRIO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO GLIVEC (MESILATO DE IMATINIBE) 400MG. DEVER CONSTITUCIONAL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA UNIÃO, DOS ESTADOS E DOS MUNICÍPIOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. CUSTAS PROCESSUAIS. MUNICÍPIO. ART. 11, CAPUT, ALÍNEA \A\, DA LEI ESTADUAL N. 8.121/85. I. O fornecimento gratuito de medicamentos e demais serviços de saúde constitui responsabilidade solidária da União, dos Estados e dos Municípios, derivada do artigo 196 da Constituição Federal c/c o art. 241 da Constituição Estadual. Precedentes do STF e STJ. II. Honorários advocatícios bem dimensionados, levando em conta o parágrafo 4º do art. 20 do CPC . III. Aos Municípios, aplica-se o artigo 11, caput, alínea \a\, da Lei Estadual n. 8.121/85, em sua redação originária, que prevê o pagamento de custas processuais por metade. Apelo desprovido. Sentença mantida em reexame necessário.”
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS – Apelação e Reexame Necessário: REEX 0007943-05.2016.8.21.7000 RS
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento GLIVEC® mesilato de imatinibe por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
