O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com Imunoglobulina Humana.
A Imunoglobulina Humana é um medicamento recomendado pelos médicos para diversos tratamentos e pode ser prescrito para a imunização passiva em pacientes com agamabulinemia congênita, hipogamabulinemia e imunodeficiência combinada.
Além disso, essa medicação pode provocar efeitos benéficos em pacientes sintomáticos infectados por HIV, após transplante de medula óssea e com leucemia linfocítica crônica.
Alguns estudos evidenciam que a Imunoglobulina Humana por via endovenosa (IgIV) também pode ser indicada para o tratamentos de doenças neurológicas, como a Neuropatia motora multifocal, Dermatomiosite, Polirradiculoneuropatia inflamatória desmielinizante, Miastenia gravis e a Síndrome da pessoa rígida.
Obrigatoriedade de cobertura da Imunoglobulina Humana
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
No entanto, sabe-se que a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelas operadoras de planos de saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Ademais, é relevante destacar que o paciente não precisa estar internado para ter direito ao medicamento, bem como não é necessário que o motivo do tratamento com a imunoglobulina esteja presente na bula do medicamento. Assim, os planos de saúde, por lei, devem custear o medicamento Imunoglobulina Humana sempre que indicado pelo médico do paciente.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear a Imunoglobulina Humana, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos procedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do medicamento Imunoglobulina Humana. Veja-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE MGUS E HIPOGAMAGLOBULINEMIA. TRATAMENTO PARA SUPRIR A DEFICIÊNCIA IMUNOLÓGICA COM A UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO IMUNOGLOBULINA HUMANA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N.ª 9.556/98. Havendo prova inequívoca da necessidade do tratamento com a utilização do medicamento de imunoglobulina humana, em razão da moléstia que acomete a agravada, não se justifica a negativa de cobertura feita pela operadora do plano de saúde, pois a escolha do remédio a ser utilizado compete ao profissional da área da medicina e não à operadora do plano de saúde. Cabia à operadora do plano de saúde demonstrar que a aplicação de imunoglobulina humana é tratamento experimental. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70053578456, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Artur Arnildo Ludwig, Julgado em 13/03/2013).
Assim, evidencia-se que as decisões judiciais são claras quanto à obrigatoriedade da cobertura deste medicamento. Não cabe ao plano de saúde, de acordo com os precedentes judiciais, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Imunoglobulina Humana por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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