“Isto posto, com fulcro nos arts. 297, 300, caput e 537 CPC/2015 c/c § 3º do art. 84 do CDC – Lei 8078/90, DEFIRO A LIMINAR REQUERIDA E DETERMINO À ACIONADA QUE AUTORIZE E CUSTEIE integralmente o tratamento indicado pelo Dr. (xxxxxx) , qual seja, a administração de INTRALIPID 20% – 100 ml por dose e exame de prova cruzada ou crossmatch, em hospital e por equipe médica credenciados ao plano de saúde ora réu, sob pena de multa a ser arbitrada por esse juízo oportunamente. (Processo nº 0121449-77.2018.8.05.0001)
Gostaram da decisão? Pois bem, eu também.
A decisão em testilha foi proferida pelo Juizado Especial Cível da cidade de Salvador, Estado da Bahia.
Tratou-se de caso em que o plano de saúde negou cobertura ao tratamento com a medicação Intralipid, além de negar a realização de exame crossmatch a mulher que enfrentava problemas gestacionais. A paciente, no caso, possuía histórico de abortos espontâneos e buscava formas de superar este problema.
Consoante informações de sua bula, o fármaco Intralipid (óleo de soja purificado)
é destinado ao tratamento como parte de um regime balanceado de nutrição intravenosa, para o suprimento de energia e/ou de ácidos graxos essenciais, em pacientes sem condições de receber quantidades de suficientes de nutrientes via oral ou enteral.
Intralipid é especialmente importante para o fornecimento de energia para compensar ou aumentar a energia perdida após um trauma, uma infecção ou em casos de queimaduras severas.
Intralipid é também indicado aos pacientes com deficiência de ácidos graxos, que não mantém ou não restabelecem a quantidade padrão normal de ácidos graxos, somente por consumo via oral.
Recentemente, o tratamento baseado em Intralipid vem permitindo a gravidez em mulheres com desenvolvimento de doenças trombofílicas e de celulas NK (Natural Killers).
Na grande maioria dos casos, os planos de saúde vem negando o custeio do tratamento com Intralipid, sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória, experimentalidade ou mesmo falta de previsão no rol de procedimentos e eventos da ANS. Tais negativas são abusivas, e a beneficiária poderá recorrer ao Poder Judiciário para revertê-las.
Consoante art. 35-C da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura do plano de saúde nas hipóteses de planejamento familiar. Veja-se:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de
vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração
do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou
de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº
11.935, de 2009)
III – de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)
No caso concreto, a gestante tinha história de abortamentos espontâneos e necessitava da medicação em testilha e do exame para combater fatores que pudessem influenciar negativamente a gravidez.
Para entender mais sobre o tratamento com Intralipid, recomenda-se a leitura de outro texto, clique aqui.
Com efeito, por aplicação do art. 35-C, III, supracitado, o magistrado deferiu a medida liminar para o fim de determinar que o plano de saúde procedesse ao fornecimento da medicação em questão, bem como à realização do exame prescrito pelo médico.
Calha referir que no mesmo sentido da liminar deferida seguem os enunciados normativos editados pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Veja-se
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Como conseguir o Intralipid e o tratamento crossmatch após indeferimento pelo plano de saúde?
Para realizar o pedido do tratamento perante a operadora do plano de saúde, será necessário um relatório e prescrição do médico que acompanha a paciente.
Importa salientar que o tratamento detalhado no artigo deve ser prescrito de forma prévia à gestação no caso de beneficiárias trombofílicas que buscam a gestação. Isto porque a liminar médica eventualmente concedida terá o condão de evitar gastos com a medicação supra, a qual, insta destacar, apresenta alto valor financeiro.
Com efeito, com este relatório e prescrição médica, será possível realizar um pedido de autorização ao plano de saúde. Caso este pedido seja negado, será possível judicializar a matéria.
Dessa forma, se você enfrenta problemas com o deferimento do medicamento Intralipid ou mesmo do exame Crossmatch, recomenda-se que busque um advogado especializado em saúde para que seja definida a estratégia a ser utilizada em seu caso específico.
Entenda mais sobre práticas abusivas dos planos do saúde lendo este outro artigo.
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