PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO COM LORBRENA (LORLATINIBE) PARA CÂNCER DE PULMÃO
Os planos de saúde corriqueiramente negam o medicamento Lorbrena (Lorlatinibe) para tratamento de câncer de pulmão, sob a justificativa de que não está incluído no Rol da ANS.
Sobre o medicamento Lorbrena (Lolatinibe)
O medicamento Lorbrena (Lorlatinibe) é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado, positivo para quinase do linfoma anaplásico (ALK), previamente tratados com um ou mais inibidores da tirosina quinase (TKIs) ALK. Assim, o medicamento inibe a proliferação celular, impedindo o crescimento do tumor.
Além disso, de acordo com estudos clínicos, o uso de Lorbrena (Lorlatinibe) é eficaz em pacientes que desenvolveram resistência a outros inibidores de ALK após o uso de terapias prévias. Segundo a bula, o medicamento também apresenta respostas significativas nas lesões intracranianas devido à sua importante ação do Sistema Nervoso Central.
Da obrigatoriedade de cobertura do Lorbena (Lorlatinibe)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
No entanto, sabe-se que a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelas operadoras de planos de saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Ademais, é relevante destacar que o paciente não precisa estar internado para ter direito ao medicamento de alto custo, bem como não é necessário que o motivo do tratamento com o Lorbrena (Lorlatinibe) esteja presente na bula do medicamento. Assim, os planos de saúde, por lei, devem custear o medicamento Lorbrena (Lorlatinibe) sempre que indicado pelo médico do paciente.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer, ainda, que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o medicamento Lorbrena (Lorlatinibe), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do medicamento Lorbrena (Lorlatinibe). Veja-se:
Apelação Cível – Plano de saúde – Obrigação de fazer – Fornecimento de tratamento com medicamento Lorbatinibe (Lorbrena) – Procedência – Insurgência da ré – Abusividade da recusa que se deu sob alegação de que o medicamento indicado para o tratamento da autora não estaria previsto no rol da ANS – Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico – Medicamento prescrito pelo médico – Escolha que cabe tão somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Sentença mantida – Recurso improvido. (TJ-SP – AC: 1019081-07.2020.8.26.0554 SP 1019081- 07.2020.8.26.0554 SP, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 31/08/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2021).
Assim, evidencia-se que as decisões judiciais são claras quanto à obrigatoriedade da cobertura deste medicamento. Não cabe ao plano de saúde, de acordo com os precedentes judiciais, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Lorbrena (Lorlatinibe) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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