O medicamento Selexipag é negado com frequência pelo plano de saúde embora seja um medicamento novo, registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, por isso, já comercializado no Brasil para hipertensão arterial pulmonar.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o plano de saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Selexipag prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
A Legislação:
Com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde, em deixar de fornecer o tratamento com o Selexipag, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – DIREITO À SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR – SELEXIPAG – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DESMONSTRADAS – MULTA COERCITIVA – NECESSIDADE – PRINCÍPIO DA EFICIÊNCIA PROCESSUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015) reorganizou as disposições atinentes à tutela provisória, seja ela de urgência (cautelar ou antecipada), seja ela de evidência, de modo a tratar do assunto no Livro V – Da Tutela Provisória e não mais de forma espaçada como o era no CPC/73, além de passar a prever os mesmos requisitos tanto para a concessão da tutela antecipada como para a cautelar, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n.º 1657156- RJ, fixou tese na sistemática repetitiva acerca do fornecimento dos medicamentos não elencados na listagem do SUS, os quais preenchidos evidenciam a presença da probabilidade do direito pleiteado. 3. O Código de Processo Civil, em atenção ao princípio da eficiência processual, prevê que o juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória, fundamentando a imposição de multa coercitiva a fim de fazer cumprir a decisão judicial. 4. Recurso provido.
(TJ-MG – AI: 10000200686962001 MG, Relator: Teresa Cristina da Cunha Peixoto, Data de Julgamento: 08/10/2020, Câmaras Cíveis / 8ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/10/2020)
O que fazer diante da negativa?
Nos casos em que ocorre o indeferimento indevido por parte do plano de saúde de fornecimento medicamentoso, indicado pelo relatório médico como imprescindível ao tratamento, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a cobrir a o tratamento, bem como pleiteando a condenação por danos morais pelo indeferimento abusivo.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do Selexipag, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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