Através deste artigo você ficará informado sobre a obrigatoriedade de custeio do Betainterferona para o tratamento de Esclerose Múltipla.
Sobre o medicamento
Conforme indicado em bula, o medicamento Betainterferona é um imunomodulador indicado hoje por médicos como o tratamento de primeira linha para a esclerose múltipla.
A esclerose múltipla é uma doença autoimune crônica que atinge o sistema nervoso central, onde aqueles que são acometidos pela doença deixam de ter controle de alguns comandos do cérebro. Por não ter cura, os medicamentos atuais do mercado buscam controlar os sintomas e reduzir a progressão da doença, trazendo mais qualidade de vida e controlando a doença.
Com pequenos efeitos colaterais e transitórios observados, o tratamento com o medicamento Betainterferona trouxe melhora de vida significativa para os pacientes. Os pacientes com a forma remitente-recorrente mostrou tendência em reduzir o número de surtos em parcela significativa dos tratados.
O remédio tem uma nova tecnologia que melhora a qualidade de vida do paciente, assim o medicamento é uma forma de saída do paciente dos males que a esclerose múltipla.
Assim, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos não deve o plano negar o tratamento.
Obrigatoriedade de cobertura do Betainterferona
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do alto custo do medicamento ou ainda podem alegar a inexistência de previsão no rol da ANS.
Ocorre que, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo e, portanto, não esgota as terapias que devem ser cobertas pelos planos de saúde. Logo, caso seu plano tenha negado fornecer o medicamento utilizando essa justificativa, ele não está eximido da responsabilidade de custeá-lo.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer o medicamento indicado pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido o Betainterferona prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias expressas na Constituição Federal . Sendo assim, se caracteriza como prática abusiva do plano a negativa por esse motivo. Caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há porque o plano de saúde continuar a negativa. É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
De modo que, os planos de saúde devem custear o medicamento Betainterferona sempre que indicado pelo médico do paciente. Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear Betainterferona, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Neste sentido, a negativa do tratamento é totalmente infundada, de modo que os planos de saúde devem custear o tratamento:
Plano de saúde – Associada portadora de esclerose múltipla, necessitando das medicações betainterferona e ocrelizumabe – Negativa de cobertura para tratamento oral ministrado fora do ambiente hospitalar e ambulatorial – Inadmissibilidade – Medicação aplicada em ambiente domiciliar que demanda gastos notadamente menores à operadora – Omissão na sentença que ora fica sanada – Recurso parcialmente provido, sem modificação do julgado. (TJ-SP – Apelação Cível AC 10010337020198260445 SP 1001033-70.2019.8.26.0445 (TJ-SP)
O SUS também tem o dever de custeio, conforme os dispostos abaixo:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO À SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BETAINTERFERONA PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA – ILEGITIMIDADE DO ESTADO DE MINAS GERAIS – NÃO OCORRÊNCIA – SOLIDARIEDADE ENTRE OS ENTES FEDERATIVOS – REQUISITOS PREVISTOS NA LEI E NA JURISPRUDÊNCIA DO STJ – PRESENÇA. 1. O entendimento firmado nos Tribunais Superiores é no sentido de que o funcionamento do Sistema Único de Saúde é de responsabilidade solidária, da União, dos Estados e dos Municípios, de forma que as demandas que discutam o direito à saúde podem ser direcionadas a qualquer destes entes, que serão, isoladamente ou em conjunto, considerados partes legítimas para figurarem no polo passivo da ação. 2. O Direito Fundamental à saúde é amplo, devendo ser integral a sua prestação. Por isso a assistência à saúde engloba, não só o fornecimento de medicamentos e insumos e a realização de procedimentos cirúrgicos, mas todos os meios necessários para a manutenção da vida digna do cidadão. 3. Estando presentes ,a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano em se aguardar a decisão de mérito, deve ser provido o recurso para determinar ao ente público, o fornecimento do medicamento. (Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG – Agravo de Instrumento-Cv: AI 10000190902361001 MG)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Betainterferona por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
