O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento de câncer de mama e câncer de próstata com Zoladex.
Sobre o medicamento Zoladex
Segundo a bula, o medicamento Zoladex, é indicado para o tratamento de câncer de mama e de próstata e também pode ser utilizado para tratar a endometriose.
A bula também destaca que o tratamento deve ser realizado sob a supervisão de médico experiente em quimioterapia antineoplásica.
Obrigatoriedade de cobertura do Zoladex
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
No presente caso, o câncer de mama é classificado como CID 10 – C50 e o câncer de próstata como CID 10 – C61 e seu tratamento deve ser, obrigatoriamente, oferecido pelo plano de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Assim, os planos de saúde aproveitam essa brecha para negar o fornecimento desta medicação para o câncer de mama e de próstata.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Zoladex, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Zoladex, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Zoladex. Veja-se:
APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE CANCER DE MAMA – MULHER JOVEM E AMAMENTANDO – NECESSIDADE DE MEDICAMENTO (ZOLADEX, 3,6 mg) PARA O EFEITO SATISFATORIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DO PLANO – ILEGALIDADE – BEM MAIOR PROTEGIDO CONSTITUCIONALMENTE: SAÚDE E INTEGRIDADE FÍSICA – JURISPRUDENCIAS UNIFORMES – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE – DECISÃO UNÂNIME. Incidência do CDC, afastando cláusulas abusivas impostas pelos planos de saúde. Tratamento necessário de acordo com relatório médico. (Apelação Cível nº 201900807795 nº único0009903-59.2018.8.25.0001 – 2ª CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe – Relator (a): José dos Anjos – Julgado em 04/06/2019) (TJ-SE – AC: 00099035920188250001, Relator: José dos Anjos, Data de Julgamento: 04/06/2019, 2ª CÂMARA CÍVEL)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Zoladex por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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