Acetato de abiraterona é um medicamento de alto custo que tem a cobertura negada com frequência pelos planos de saúde. Este artigo apresenta considerações sobre a obrigatoriedade de custeio deste tratamento pelo plano de saúde.
Segundo a bula do acetato de abiraterona, o remédio em questão é recomendado para o seguinte tratamento:
O medicamento Acetato de Abiraterona, em combinação com prednisona ou prednisolona, é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração que são assintomáticos ou levemente sintomáticos, após falha à terapia de privação androgênica ou o tratamento de pacientes com câncer de próstata avançado metastático resistente à castração e que receberam quimioterapia prévia com docetaxel.
Trata-se de um medicamento de alto custo cuja cobertura é comumente negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir acetato de abiraterona?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento acetato de abiraterona deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do acetato de abiraterona, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer acetato de abiraterona sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre acetato de abiraterona:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. ACETATO DE ABIRATERONA (ZYTIGA®). NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. EVIDENCIADA A EFICÁCIA DO TRATAMENTO PELA INCLUSÃO EM PROTOCOLO CLÍNICO DO SUS. 1. O direito fundamental à saúde está reconhecido pela Constituição Federal, nos seus arts. 6º e 196, como legítimo direito social fundamental do cidadão, que deve ser garantido através de políticas sociais e econômicas. 2. Observando as premissas elencadas no julgado Suspensão de Tutela Antecipada n. 175 (decisão da Corte Especial no Agravo Regimental respectivo proferida em 17 de março de 2010, Relator o Ministro Gilmar Mendes), quando da avaliação de caso concreto, devem ser considerados, entre outros, os seguintes fatores: (a) a inexistência de tratamento/procedimento ou medicamento similar/genérico oferecido gratuitamente pelo SUS para a doença ou, no caso de existência, sua utilização sem êxito pelo postulante ou sua inadequação devido a peculiaridades do paciente; (b) a adequação e a necessidade do tratamento ou do medicamento pleiteado para a doença que acomete o paciente; (c) a aprovação do medicamento pela ANVISA (só podendo ser relevado em situações muito excepcionais, segundo disposto nas Leis n.º 6.360/76 e 9.782/99) e (d) a não configuração de tratamento experimental. 3. Ainda, justifica-se a atuação judicial para garantir, de forma equilibrada, assistência terapêutica integral ao cidadão na forma definida pelas Leis nº 8.080/90 e 12.401/2011 de forma a não prejudicar um direito fundamental e, tampouco, inviabilizar o sistema de saúde pública. 4. Evidenciada a eficácia do fármaco pela sua inclusão no protocolo clínico para o tratamento da enfermidade pela Portaria MS/SCTIE nº 38, de 24 de julho de 2019, publicada em 25/07/2019, mitigada a exigência de prazo descrita na referida portaria. (TRF4, AG 5013671-89.2019.4.04.0000, QUINTA TURMA, Relator ALTAIR ANTONIO GREGÓRIO, juntado aos autos em 22/08/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento acetato de abirateronapor parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo. Portanto, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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