Crizotinibe é um medicamento de alto custo que tem a cobertura negada com frequência pelos planos de saúde. Este artigo apresenta considerações sobre a obrigatoriedade de custeio deste tratamento pelo plano de saúde.
Segundo a bula do Crizotinibe, o remédio em questão é recomendado para o seguinte tratamento:
“Crizotinibe é indicado para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado que seja positivo para ROS1.”
Trata-se de um medicamento de alto custo cuja cobertura é comumente negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir Crizotinibe?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Crizotinibe deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Crizotinibe, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer crizotinibe sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Crizotinibe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER I. Concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Crizotinibe (Xalcori) para tratamento de câncer no pulmão. Irresignação sob argumento de utilização de medicamentos de uso domiciliar, carente de cobertura contratual. II. Manutenção. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Incontroversa necessidade do fármaco, prescrito por profissional competente. Negativa de cobertura que se revela abusiva. Aplicação do disposto no artigo 51, IV, do CDC e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte. III. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação se revela diante da possibilidade de cegueira resultante do não tratamento devido. Presença dos requisitos da tutela de urgência. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Crizotinibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo. Portanto, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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