Plano de Saúde e Câncer de Mama: conheça seus direitos.

O câncer de mama é um tumor maligno, formado pelo desenvolvimento de células de maneira desordenada, criando um ou mais nódulos na mama. É o câncer mais comum e que mais causa mortes entre as mulheres.

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Dever de Cobertura do câncer de mama pelos planos de saúde.

O câncer de mama é coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde. É de se destacar que a cobertura sofre as naturais limitações oriundas da segmentação assistencial contratada, logo, por exemplo, se cuidando de plano ambulatorial, inexiste cobertura das internações hospitalares que superem o interstício de 12 (doze) horas.

Isto porque, como bem salientou o Ministro do STJ Marco Aurélio Belizze, “não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos” (RECURSO ESPECIAL Nº 1.764.859).

Com efeito, observada a segmentação assistencial contratada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento do câncer de mama. Neste ponto, insta ressaltar que o custeio do tratamento deve ser integral quando o plano for ambulatorial e hospitalar.

Amplitude da cobertura do tratamento do câncer de mama.

A cobertura obrigatória do tratamento do câncer de mama inclui consultas e exames médicos, radioterapia, quimioterapia, cirurgias de mastopexia (remoção da mama), cirurgia de reconstrução de mamas pós-redução e mamoplastia redutora.

Insta destacar que “os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual” (TJ-RS – AC: 70078911799 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 26/09/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/10/2018)

Dessa forma, é questionável a injustificada negativa de cobertura pelo plano de saúde do tratamento prescrito pelo profissional médico.

O tratamento experimental.

Por expressa delimitação legal (art. 10 da Lei 9.656/98), os planos de saúde não se encontram obrigados a custear tratamentos experimentais, bem como medicações importadas não nacionalizadas.

No que atine aos fármacos importados, o STJ decidiu em julgamento de recurso repetitivo que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. (REsp 1.712.163-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018 (Tema 990)

A decisão da Corte Superior foi objeto de recurso, e diverge do entendimento aplicado nas instâncias de piso.

Em outro artigo foi tratada a questão da inconstitucionalidade da limitação da autorização da anvisa para o custeio de tratamentos médicos.

 Entende-se, em suma, com base em diversos julgados de tribunais pátrios, que os planos de saúde obrigam-se a efetivar o custeio de medicações importadas, ainda que não autorizadas pela ANVISA, desde que seja suficientemente demonstrada a sua eficácia e aprovação por órgãos de controle sanitários estrangeiros.

O Fornecimento da Medicação Novaldex ( Tamoxifeno).

A jurisprudência já teve a oportunidade de se manifestar acerca da obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Novaldex no tratamento do câncer de mama. Veja-se:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO NOVALDEX (TAMOXIFENO). NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. No caso, a autora é portadora de câncer de mama e, por indicação da sua médica assistente, necessitou da realização de tratamento com o medicamento Novaldex (Tamoxifeno), cuja cobertura restou negada pela operadora do plano de saúde porque não está elencado no rol de coberturas da ANS. II. Contudo, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC. III. De outro lado, com relação ao fato de o procedimento em questão não estar previsto no Rol da ANS, vale dizer que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Igualmente, o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. IV. Portanto, a… luz do Estatuto Consumerista e da Lei nº 9.656/98, mostra-se abusiva a cláusula contratual que embasou a negativa da cobertura do tratamento prescrito. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70078911799, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 26/09/2018). (TJ-RS – AC: 70078911799 RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Data de Julgamento: 26/09/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 04/10/2018)

A alegação de doença pré-existente.

Outro argumento frequente das operadoras de plano de saúde é o de que o câncer foi contraído previamente à contratação da cobertura assistencial. Os tribunais vem repelindo tal alegação. Confira-se:

AGRAVO INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA. CASO CONCRETO. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. Hipótese em que as peculiaridades do caso demonstram a necessidade de realização dos exames e procedimento cirúrgico, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente. 3. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 273 do CPC. RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70064669070, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 08/05/2015). (TJ-RS – AI: 70064669070 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 08/05/2015, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 13/05/2015)

No caso de negativa injustificada, o consumidor faz jus a indenização por danos morais.

É recorrente a condenação das operadoras de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Os tribunais compreendem que o dano causado pelo indeferimento injustificado de procedimento cirúrgico ou tratamento médico superam a esfera do mero aborrecimento e, via de consequência, permitem a condenação por danos morais.

Veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE MAMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. QUIMIOTERAPIA. TRATAMENTO AMBULATORIAL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. VALORAÇÃO. INADIMPLEMENTO. MULTA DIÁRIA. (…) III – Evidenciado o dano moral quando a autora, já fragilizada pelo diagnóstico de câncer de mama, teve recusada injustificadamente a cobertura, o que somente conseguiu mediante intervenção judicial. É inequívoco que tais circunstâncias causaram abalo psíquico, temor, aflição, medo e angústia, que não se confundem com meros dissabores ou aborrecimentos. IV – A valoração da compensação moral deve observar o princípio da razoabilidade, a gravidade e a repercussão dos fatos, a intensidade e os efeitos da lesão. A sanção, por sua vez, deve observar a finalidade didático-pedagógica, evitar valor excessivo ou ínfimo, e objetivar sempre o desestímulo à conduta lesiva. Mantido o valor fixado pela r. sentença. V – A cominação de multa diária por descumprimento de ordem judicial decorre de expressa disposição legal, art. 461, § 4º, do CPC, e objetiva dar efetividade à tutela jurisdicional. VI – A multa foi fixada na r. sentença em patamar razoável para o cumprimento da obrigação de fazer, devendo ser mantida. VII – Apelação desprovida. (TJ-DF – APC: 20140910077325, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 22/07/2015, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/08/2015 . Pág.: 225)

Cirurgia Plástica da Mama Sadia.

A Lei 13.770, de 19 de dezembro de 2018, assegurou a cobertura dos procedimentos de simetrização da mama contralateral (plástica da mama sadia) e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar.

A referida Lei incluiu três parágrafos ao art. 10-A da Lei 9.656/98.

Nos termos da nova Lei, os procedimentos de simetrização da mama contralateral (plástica da mama sadia) e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram a cirurgia plástica reconstrutiva da mama, prevista no art. 10-A da Lei 9.656/98 (§ 3º do art. 10-A da Lei 9.656/98).

A Lei ainda assegura que quando existirem condições técnicas, a reconstrução da mama será efetuada no tempo cirúrgico da mutilação decorrente da utilização de técnica de tratamento de câncer (§ 1º).

Por outro lado, no caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas (§ 2º).

Atenção: No caso de violação das disposições contidas neste artigo, recomenda-se a procura por advogado especialista em direito da saúde.