Você sabia que o plano de saúde pode ser obrigado a custear a mamoplastia pós-bariátrica?
Sobre a mamoplastia pós-bariátrica
Primeiramente, tem-se que com a realização da cirurgia bariátrica, muitas vezes, torna-se necessária a realização de uma cirurgia plástica reparadora. Isto porque, como consequência do procedimento efetuado, pode vir a resultar excesso de pele e gordura sobressalente.
Além disso, é possível considerar a cirurgia plástica reparadora de mamoplastia como um desdobramento da própria cirurgia bariátrica, e não meramente uma cirurgia estética, como muitas vezes alegam o plano de saúde no indeferimento dessa cirurgia.
Ao dispor sobre a cirurgia plástica reparadora, o Ministério da Saúde estabeleceu:
O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as orientações para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir:
- mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna; Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas; Alterações psicopatológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).
Leia mais sobre a cobertura do plano de saúde em cirurgia bariátrica clicando aqui.
Cobertura da mamoplastia pós-bariátrica pelo plano
É dever do plano de saúde cobrir a cirurgia de mamoplastia pós-bariátrica. Isto porque se trata de cirurgia reparadora e não estética.
É entendimento, inclusive, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Recurso Especial 1757938, de que devem os planos de saúde custear as cirurgias plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele, veja-se:
Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.
Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.
Ainda em relação a isso, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou enunciado de súmula estabelecendo não poder ser considerada meramente estética cirurgia plástica complementar ao tratamento da obesidade, conforme se vê:
Súmula 97. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida havendo indicação médica
Dessa forma, havendo relatório médico indicando a necessidade de realização de cirurgia plástica reparadora, mostra-se indevida a negativa do plano de saúde em seu custeio.
Demonstro, aqui, decisão liminar de juiz de direito da Bahia, que concedeu a realização da mamoplastia pós bariátrica, veja-se:
Sem adentrar-me ao mérito, e pelo relatório médico constante nos autos, concluo haver plausibilidade nas alegações do acionante na peça exordial. Assim, e considerando-se presentes os elementos autorizadores da concessão da liminar, fumus boni iuris e periculum in mora, merece deferimento o pedido liminar.
Assim, com esteio no art. 84, parágrafo 3º, do CDC, DEFIRO a tutela liminar para determinar que a acionada, BRADESCO SAUDE S A, AUTORIZE E CUSTEIE, integralmente, o procedimento de MAMOPLASTIA REDUTORA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMARIA (CID-N62), a ser realizado na parte autora, DANIELLE SANTOS DE JESUS, nos moldes do relatório médico trazido pelo acionante aos autos, bem como honorários médicos, de anestesia, materiais cirúrgicos, medicamentos e demais procedimentos necessários, até seu pronto restabelecimento, no prazo de 2 (dois) dias, contados da intimação da presente decisão, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), em caso de descumprimento, até julgamento final da lide (art. 84, § 4º do CDC).
Processo nº 0070361-63.2019.8.05.0001, decisão em 29/05/2019
O que fazer diante do indeferimento pelo plano?
Caso o plano venha a indeferir a mamoplastia pós-bariátrica indicada pelo relatório médico de maneira ilegal, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar (a conhecida liminar médica) para que o plano seja obrigado a custear a cirurgia, bem como pedindo a condenação por danos morais.
Colaciono, ainda, um artigo de autoria de Dr. Elton Fernandes sobre o tema.
Ademais, recomenda-se o assessoramento de um advogado especializado em saúde para melhor acompanhamento da sua situação.
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