O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com Brentuximabe Vedotina (Adcetris).
Sobre o medicamento Brentuximabe Vedotina (Adcetris).
Segundo a bula, o medicamento Adcetris está indicado para o tratamento de pacientes com Linfoma de Hodgkin.
O Linfoma de Hodgkin é uma forma de câncer que se origina nos linfonodos (gânglios) do sistema linfático, um conjunto composto por órgãos e tecidos que produzem células responsáveis pela imunidade e vasos que conduzem estas células através do corpo.
A Doença de Hodgkin surge quando um linfócito (mais frequentemente do tipo B) se transforma em uma célula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se. A célula maligna começa a produzir, nos linfonodos, cópias idênticas (também chamadas de clones). Com o passar do tempo, estas células malignas podem se disseminar para tecidos adjacentes, e, se não tratadas, podem atingir outras partes do corpo.
Obrigatoriedade de cobertura do Adcetris
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Adcetris, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Adcetris, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Adcetris. Veja-se:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. BRENTUXIMABE VEDOTINA – ADCETRIS. NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. AUTORIZADO PELA ANVISA. REQUISIÇÃO MÉDICA. USO OFF-LABEL. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O inciso I do art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê ser obrigatória a cobertura no caso de ?emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente?. 2. Por ser o direito à saúde essencial, uma vez autorizado o medicamento pela ANVISA, receitado pelo médico, bem como a sua patologia, não há motivo plausível para a negativa de fornecimento do medicamento. 3. No tocante aos medicamentos receitados para uso além das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), a recente orientação do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1721705/SP) é no sentido de possibilitar seu fornecimento, pois ?autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo.? 4. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07089694620188070006 DF 0708969-46.2018.8.07.0006, Relator: SEBASTIÃO COELHO, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/06/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Adcetris por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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