O Plano de saúde não pode negar tratamento com Rituxan (Rituximab) para linfoma não Hodgkin sob justificativa de que não está incluído no Rol da ANS ou que a prescrição médica é off label.
Sobre o medicamento Rituxan (Rituximab)
Segundo a bula, o medicamento Rituxan (Rituximab) está indicado para o tratamento de pacientes com linfoma não Hodgkin.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o linfoma não Hodgkin (LNH) é um tipo de câncer que tem origem nas células do sistema linfático e que se espalha de maneira não ordenada. Existem mais de 20 tipos diferentes de linfoma não-Hodgkin.
O sistema linfático faz parte do sistema imunológico, que ajuda o corpo a combater doenças. Como o tecido linfático é encontrado em todo o corpo, o linfoma pode começar em qualquer lugar. Pode ocorrer em crianças, adolescentes e adultos. De modo geral, o LNH torna-se mais comum à medida que as pessoas envelhecem.
Obrigatoriedade de cobertura do Rituxan (Rituximab)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
Além disso, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, quando ele é indicado para um tratamento que não consta originalmente na bula.
O Judiciário, contudo, considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
É importante esclarecer que a Lei nº 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê cobertura mínima obrigatória para o tratamento de doenças com classificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) pelos planos de saúde.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Assim, os planos de saúde aproveitam essa brecha para negar o fornecimento desta medicação para diversos tipos de câncer.
Após a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com Rituxan (Rituximab), o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento.
Por isso, é de suma importância a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Rituxan (Rituximab), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Rituxan (Rituximab). Veja-se:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE/MABTHERA. – MEDICAMENTO RITUXIMABE/MABTHERA. Negativa da ré em custear o tratamento ao argumento de que inexistente previsão contratual. Medicamento registrado perante a Anvisa, indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Abusividade configurada. Doença com cobertura contratual. Obrigação de custeio pelo plano. – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. A Lei nº 9.656/98 admite a possibilidade desse tipo de ajuste, desde que indicado com clareza (artigo 16, caput e inciso VIII) e que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. Resp 1.566.062-RS. Apelo parcialmente provido. (Apelação Cível Nº 70078256682, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 13/06/2019).
(TJ-RS – AC: 70078256682 RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Data de Julgamento: 13/06/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 19/06/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Rituxan (Rituximab) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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