Melanoma maligno da pele (tipo de câncer de pele), neoplasia maligna dos brônquios e do pulmão (câncer de pulmão), neoplasia maligna do rim (câncer em células renais) são doenças em relação as quais o medicamento NIVOLUMABE poderá ser recomendado pelo médico responsável para o tratamento adequado.
Em face da sua gravidade, e considerando a possibilidade de não adaptação à outra medicação, o médico responsável poderá prescrever o fármaco NIVOLUMABE, sendo considerado pelo profissional, naquele caso, o mais eficaz ao paciente enfermo.
Tal medicamento possui valor que, em regra, supera R$ 10.000,00, e, uma vez prescrito pelo médico, os pacientes se veem sem alternativa a não ser a de solicitar a cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Com isso, surge a dúvida: É possível exigir a cobertura do medicamento pelo plano de saúde?
SIM. Muitas vezes os planos de saúde negam a cobertura do referido tratamento, fundamentando na ausência de previsão no contrato.
Entretanto, os antineoplásticos (utilizados para algumas patologias, como o câncer), seja ambulatorial ou domiciliar, de uso oral ou não, devem ser cobertos pelo plano quanto indispensável ao tratamento do paciente (Art. 12, II, “g” da Lei nº 9.656/98).
A cláusula limitativa prevista no contrato é abusiva e não pode ser utilizada como impedimento para custear o fornecimento de medicamento ou tratamento prescrito pelo médico responsável ao paciente, sendo inviável a sua interferência na atuação do profissional especializado.
Tudo isso se potencializa quando se observa que estamos falando do direito à saúde, sendo este considerado direito fundamental a todos, devendo ser protegido e garantido na prática, sobretudo pelos planos de saúde.
Vale ressaltar que o medicamento NIVOLUMABE foi aprovado pela ANS, constando no seu rol, sendo de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.
Portanto, não deixe de exigir o seu direito enquanto associado de um plano de saúde, já que o direito à saúde deve ser preservado ainda que o tratamento prescrito pelo seu médico não esteja expressamente previsto no contrato com a operadora.
Precedentes Judiciais
REMESSA NECESSÁRIA. SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA TRATAMENTO DE MÉDICO. PRETENÇÃO QUE ENVOLVE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELO PLANO “SC SAÚDE”. FORNECIMENTO DOS FÁRMACOS IPILIMUMABE 1MG/KG E NIVOLUMABE 3MG/KG PARA A PATOLOGIA DA AUTORA. CARCINOMA METASTÁTICO (CID C64). DOCUMENTOS E RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTAM A GRAVIDADE DA ENFERMIDADE BEM COMO QUE A MEDICAÇÃO POSTULADA É IMPRECINDÍVEL AO PROSSEGUIMENTO DO TRATAMENTO DA DOENÇA. PROCEDÊNCIA DO PLEITO INAUGURAL EM PRIMEIRO GRAU. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. REMESSA NECESSÁRIA DESPROVIDA. (TJSC – Remessa Necessária Cível: 03002349020198240003 Tribunal de Justiça de Santa Catarina 0300234- 90.2019.8.24.0003, Relator: Sérgio Roberto Baasch Luz, Data de Julgamento: 13/04/2021, Segunda Câmara de Direito Público).
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer – Fornecimento do medicamento Nivolumabe 200mg a pessoa portadora de melanoma em coxa com múltiplas recidivas locais (CID 10 C43.7 Estádio IIIC) – Tutela de urgência deferida – Manutenção – O acolhimento da tutela está condicionado ao preenchimento dos requisitos definidos pelo STJ, no RESP nº 1.657.156/RJ (Tema nº 106) – Comprovação pela Agravada – Prevalência do valor da vida/saúde – Casuística a revelar a gravidade do estado clínico da paciente – Prazo para o cumprimento da ordem judicial de 30 dias a contar da notifica o da decisão o que se mostra razoável. R. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 3006630-26.2020.8.26.0000; Relator (a): Carlos Eduardo Pachi; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Público; Foro de Bauru – 2ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 15/02/2021; Data de Registro: 15/02/2021)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. NIVOLUMAB. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE COBERTUDA RECONHECIDO.Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, através da qual a parte autora postula seja autorizado o fornecimento do medicamento Nivolumab, bem como o pagamento de danos morais, julgada parcialmente procedente na origem. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ.A demandante foi diagnosticada como portadora de como portadora de carcinoma hepatocelular, CID 10 C 22.9, sendo prescrito para tratamento o medicamento OPIV® (princípio ativo do NIVOLUMAB), tendo em vista o avançado estágio da doença, sem possibilidade de cura, e de transplante hepático. NEGATVIA DE COBERTURA – Mostra-se descabida e abusiva a negativa de cobertura securitária sob o argumento de ausência de previsão contratual e legal para fornecimento de medicação Off Label nos termos da RN n. 428 da ANS, no seu artigo 20, pois o que deve preponderar é o fato de que há previsão de cobertura para a enfermidade e, cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Por evidente que a busca pela cura da enfermidade do segurado, mediante métodos mais sofisticados, eficientes e modernos, indicados pelo profissional médico que assiste o paciente, deve sobrepor-se a quaisquer outras considerações, inclusive sobre exclusão da cobertura securitária fármacos até então destinados a outras doenças, as quais se mostram abusivas. Precedentes. Os honorários devem ser arbitrados, como regra, entre o mínimo de 10% e máximo de 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico, ou sobre o valor da causa. Logo, em havendo comando legal do CPC e não havendo condenação em quantia certa e determinada, é possível aplicar o que dispõe o art. 85, § 2º do CPC, e determinar o pagamento dos honorários sobre o valor da causa. Aplicação do mesmo parâmetro para as partes, na fixação dos honorários advocatícios. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA
(TJ-RS – AC: 70082447350 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 26/09/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 02/10/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do tratamento prescrito por parte da operadora de plano de saúde ou até mesmo o SUS, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do tratamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
