Você sabia que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a autorizar e custear o medicamento Orencia (Abatacepte). Leia mais sobre essa obrigatoriedade por meio do presente artigo.
Obrigatoriedade de cobertura do medicamento Orencia (Abatacepte) pelo plano de saúde
Primeiramente, é importante esclarecer que o uso do medicamento Orencia (Abatacepte) é comumente indicado para tratamento médico de artrite reumatoide moderada a grave.
Sendo aa artrite reumatoide uma doença com CID-10, os planos de saúde devem custear o seu tratamento, uma vez que devem possuir cobertura obrigatória mínima ao tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Da análise do CID-10, verifica-se a artrite reumatoide nas seguintes classificações: artrite reumatoide soro-positiva (CID M05), artrite reumatoide soro-negativa (CID M06.0), outras artrites reumatoides especificadas (CID M06), artrite reumatoide não especificada (CID M06.9), entre outras.
Some-se a isso o fato de encontra-se devidamente aprovada pela ANVISA o medicamento Orencia, em 22/04/2019.
Desse modo, não pode o plano de saúde negar cobertura do tratamento medicamentoso com Orencia, nas situações em que for indicado por relatório médico como necessário e adequado tratamento do paciente.
Nesse sentido, colaciona-se jurisprudência sobre abusividade da negativa do plano de saúde do custeio do medicamento Orencia (Abatacepte):
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – Pretensão de fornecimento do medicamento “Orencia” para tratamento da autora, portadora de “artrite reumatoide” – Sentença de parcial procedência para condenar a ré ao fornecimento do medicamento pleiteado, conforme prescrição médica – (…) Hipótese em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia – Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais (…)
(TJ-SP – AC: 10137503620168260602 SP 1013750-36.2016.8.26.0602, Relator: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 21/05/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2019)
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO AFASTADA – NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO DE PULSOTERAPIA COM ABATACEPT – CLÁUSULA LIMITADORA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – DEVER DE COBERTURA ASSEGURADO. (…) A negativa de cobertura ao tratamento de pulsoterapia com aplicação do medicamento Abatacept, imprescindível para conter o caráter progressivo da artrite reumatóide sofrida pela segurada, configura-se abusiva e ilícita, sobretudo quando comprovado que referido tratamento não é de natureza experimental, por tratar-se de conduta que agrava a saúde da contratante, coloca-a em situação de extrema desvantagem, frustra os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, viola os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo CDC, plenamente aplicável à relação jurídica estabelecida entre a empresa de plano de saúde e os segurados contratantes.
(TJ-MG – AC: 10024081594079001 MG, Relator: Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 25/03/2014, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/03/2014)
Sobre o medicamento Orencia (Abatacepte)
Consoante dito anteriormente, o medicamento Orencia (Abatacepte) é normalmente indicado ao tratamento para pessoas portadoras de artrite reumatoide moderada a grave, conforme se vê da sua bula, possuindo o devido registro perante a ANVISA:
ORENCIA SC é um medicamento usado para tratar adultos com artrite reumatoide (AR) moderada a grave. AR é uma doença que pode causar dor e inflamação das articulações, além de destruição irreversível das mesmas. ORENCIA SC pode ajudar a reduzir a dor, pressão e inchaço das suas articulações, inibir o dano nas articulações e melhorar sua habilidade para fazer as coisas.
O que fazer diante da negativa do plano de saúde?
Nas situações em que existe um relatório médico fundamentando a necessidade do tratamento medicamentoso com Orencia, eventual indeferimento de cobertura pelo plano de saúde pode ser abusivo, uma vez que tal medicamento encontra-se prescrito por profissional médico e possui registro na ANVISA.
Nesse caso, recomenda-se o ajuizamento de uma ação judicial para que se possa pleitear, em sede de decisão liminar, o custeio do referido medicamento. Além disso, é possível pleitear indenização por danos morais diante do indeferimento abusivo.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Ademais, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
