Este artigo se presta a analisar a obrigatoriedade de custeio do exame de ressonância magnética pelo plano de saúde.
/imgs.jusbr.com/publications/images/db359c785e43f7bbdb5fe85cde176554)
Inicialmente, cumpre esclarecer o conceito da ressonância magnética. Conforme o sítio eletrônico MinhaVida:
“A ressonância magnética, também conhecida como ressonância magnética nuclear é um exame de imagem que, a partir de um equipamento, produz imagens para fins de diagnósticos médicos. A máquina utiliza um campo magnético e ondas de rádio para criar imagens detalhadas dos órgãos e tecidos do corpo.
Dessa forma, as máquinas de ressonância magnética digitalizam imagens de um grupo de células em virtude do comportamento de seus núcleos atômicos capazes de absorver e emitir energia de frequência de rádio, quando colocados em um campo magnético externo.”
O plano de saúde é obrigado a custear a ressonância magnética?
Importa salientar que a ressonância magnética é exame de cobertura obrigatória dos planos de saúde, estando presente, inclusive, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Importa destacar que este Rol descreve uma série de procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme suas respectivas classificações assistenciais.
No entanto, é frequente se observar, na prática, o indeferimento pelo plano do exame de ressonância, com argumentações das mais variadas, como o descumprimento da carência, por exemplo.
É de se ter cautela porque grande parte destes indeferimentos são abusivos, e derivam da resistência dos planos de saúde nos dispêndios econômicos.
Nesta senda, a matéria já foi objeto de julgamento pelo Poder Judiciário, sendo oportuno transcrever parte da sentença que condenou o plano de saúde a custear o exame, proferida em Salvador/Bahia:
“Da leitura dos autos constata-se que o relatório médico e demais documentos colacionados evento processual n. 01 indicam a efetiva contratação do plano pela parte autora e a imperiosa necessidade de realização dos exames indicados na inicial como meio de averiguar e atenuar os problemas de saúde enfrentadas pela parte autora em razão de males também apontados na exordial.
Registro, por oportuno, que, como é cediço, eventuais limitações de cobertura nas hipóteses previstas na LPS não eximem o fornecedor a observância das normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor, máxime do dever de informação, a interpretação das cláusulas a favor dos consumidores e a transparência, principalmente por se tratar de disposições restritivas de direito.
É pacífico o entendimento jurisprudencial do STJ de que não se pode negar a realização de procedimento diagnóstico necessário para a investigação de doença cujo tratamento obrigou-se a seguradora. Neste sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME DE TOMOGRAFIA COERÊNCIA ÓPTICA. 1. Não ficou configurada a ofensa do art. 535 do CPC/73, pois nas razões dos embargos de declaração e do recurso especial, o recorrente deduz argumentação de que as questões postas nos aclaratórios interpostos na origem não foram respondidas, todavia se limita a indicar artigos de lei sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida. Também não explicita o motivo concreto de sua incidência no caso, invocando motivos que se prestariam a justificar qualquer outro recurso de embargos de declaração, e não traz fundamentos determinantes capazes de, ao menos em tese, infirmar a conclusão adotada pelo órgão julgador. 2. De acordo com o entendimento desta Corte, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o tratamento (inclusos materiais, medicamentos e tratamentos ou exames necessários) proposto pelo profissional médico. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 873.553/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe 02/06/2016)
Daí porque, constatado que a enfermidade da parte autora está inserida na CID, jamais poderia a acionada negar à autora o custeio do tratamento prescrito pelo profissional médico, a quem incumbe a escolha do melhor tratamento segundo as circunstâncias de cada paciente.
[..]
Ex positis, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC:
a) confirmando a liminar anteriormente concedida, CONDENAR a Acionada a autorizar a realização dos procedimentospleiteados na inicial, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO PÉ ESQUEDO, arcando com todos os custos, inclusive fornecimento do medicamento indicado na inicial, e todos as demais despesas médico-hospitalares que se fizerem necessárias;
b) CONDENAR a Acionada a pagar a parte Autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo INPC incidente a partir desta decisão, na forma da súmula 362, do STJ, e, havendo relação contratual entre as partes,acrescida de juros de 1% ao mês a contar da citação, conforme previsto pelos arts. 240 do CPC e 405 CC. (Processo nº 0065626-84.2019.8.05.0001, em trâmite na 7ª VJSE de Salvador – Bahia)”
Dessa forma, se o beneficiário do plano de saúde enfrenta um cenário de indeferimento do procedimento de ressonância magnética, deve se dirigir a um advogado especialista em saúde, com a finalidade de obter a liminar médica, isto é, a decisão proferida no início do processo que produz efeitos imediatos.
A procura é sempre interessante, porque evita que o paciente tenha custos ainda maiores com o exame particular e ainda permite, eventualmente, que ele receba uma indenização por danos morais.