O que é?
Numa situação em que o beneficiário tenha contratado um plano coletivo empresarial que na realidade beneficie apenas o seu grupo familiar, possivelmente se estará diante de um plano de saúde falso coletivo.
A legislação estabelece medidas de proteção para os beneficiários de planos de saúde, dentre as quais está a regra de que os contratos de serviços prestados devem ser reajustados com aplicação de índices previamente determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.
Nesse contexto, existem os chamados “planos coletivos”, para os quais não são aplicáveis, em princípio, as mesmas regras protetivas, uma vez que a legislação pressupõe que os grupos que deveriam ser atendidos por essa modalidade, em teoria, deveriam firmar planos individuais, que infelizmente não são comercializados.
Os índices de reajustes determinados pela ANS, os quais citamos acima, são, quase sempre, inferiores aos índices livremente praticados pelo mercado, para os planos coletivos. Dessa forma, é de interesse dessas Operadoras deixar de comercializar, pelo menos com preços competitivos, os planos individuais/familiares e começarem a oferecer a possibilidade de o próprio consumidor criar um “plano coletivo”, através de um CNPJ registrado em seu nome, no qual o titular tem direito de incluir seus familiares dependentes.
Mas, por que isso acontece?
Simples. Os planos coletivos, embora regulados pela ANS, têm um controle menor (principalmente quanto à questões sobre reajustes de preço e cancelamento) e acabam por serem mais vantajosos – para os Planos – , afinal, permitem reajustes unilaterais e sempre bem acima do limite estabelecido pela ANS para beneficiários comuns.
O prejuízo para os beneficiários de um plano falso coletivo é enorme, pois embora sejam usuário de uma mesma família (e que portanto deveriam usufruir de toda a proteção legal conferida aos planos individuais e familiares, como os reajustes anuais dentro dos limites fixados pela ANS), ficam expostos a aumentos exorbitantes e insegurança quanto à manutenção do plano.
Felizmente, a Justiça está atenta a essa estratégia dos planos de saúde e vem coibindo a prática, assegurando aos usuários de planos falsos coletivos, que seja reconhecida a natureza familiar.
Precedentes judiciais:
Por reconhecer que o plano empresarial na verdade tem natureza de um plano de saúde individual/familiar, a Justiça tem reconhecido que todos os reajustes passados e futuros sejam calculados dentro dos limites estabelecidos pela ANS para os planos individuais e, ainda, que seja realizado o ressarcimento das diferenças pagas a maior pelos beneficiários.
PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Plano coletivo empresarial não sujeito em tese aos índices previstos pela ANS. Plano da autora, contudo, que se qualifica como “falso coletivo“, pois cobre apenas núcleo familiar de quatro vidas. Contratação de plano nitidamente individual – pelo seu escopo e função econômica – como plano coletivo tem a finalidade de tangenciar e fugir do controle de normas cogentes. Aplicação do Código de Defesa Consumidor. Reajustes limitados aos índices da ANS. Pretensão restitutória corretamente acolhida. Ação procedente. Sentença mantida. Recurso improvido.
(TJ-SP – AC: XXXXX20208260562 SP XXXXX-25.2020.8.26.0562, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 09/11/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021)
Portanto, a jurisprudência entende, em casos como esse, que o “falso coletivo” se manifesta nitidamente como individual\familiar pelo seu escopo e função econômica.
Mas, afinal, como proceder se o meu plano se enquadrar nessas categorias?
Em primeiro lugar, é necessário saber diferenciar as modalidades de planos entre si e categorizar o serviço que recebe, em prática. Basicamente, pode-se dizer que existem os seguintes tipos de planos de saúde diferenciados por quem pode contratá-los:
- Individual/Familiar: pessoa física e seus familiares junto a uma operadora de plano de saúde.
- Coletivo por Adesão: uma entidade de classe, sindicato, associações, sendo os usuários as pessoas que tenham vínculo com tais entidades.
- Empresarial: empresa, sendo os beneficiários os colaboradores e seus dependentes.
Numa situação em que o beneficiário tenha contratado um plano coletivo empresarial que na realidade beneficie apenas o seu grupo familiar, possivelmente se estará diante de um plano de saúde falso coletivo.
O que fazer?
Em tal caso, deve buscar a orientação de um advogado especialista em planos de saúde para que seja avaliada a possibilidade de discussão judicial a fim de buscar o reconhecimento da natureza familiar do plano, reduzir os reajustes anuais aplicados bem como o ressarcimento de valores pagos a maior.
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