Planos de saúde devem custear tratamento com Axitinibe (Inlyta)
Primeiramente, o presente artigo busca analisar a obrigatoriedade de autorização e custeio do medicamento Axitinibe (Inlyta) pelas operadoras de planos de saúde.
Axitinibe.
Segundo a bula do Axitinibe, o remédio em questão é indicado para:
“Axitinibe é indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma de células renais (RCC) avançado de células claras após insucesso do tratamento sistêmico prévio com sunitinibe ou citocina.”
Obrigatoriedade de custeio do medicamento Axitinibe (Inlyta) pelos planos de saúde.
O Axitinibe é um remédio de alto custo e seu preço pode ser de até R$ 28 mil por caixa (60 comprimidos). Caso haja a negativa de concessão do mesmo pelos planos de saúde, saiba que a mesma pode ser ilegal e abusiva.
Apesar de os planos de saúde deverem, obrigatoriamente, custear o tratamento com o Axitinibe, é comum que o paciente seja desamparado, tendo o pedido de custeio recusado. Além disso, comumente, para justificar tal recusa, os planos de saúde apoiam-se no argumento de que o remédio não está no rol da ANS.
Porém, basta que o paciente apresente relatório médico expresso indicando a medicação com Axitinibe como sendo o meio adequado e necessário para o tratamento do beneficiário, mesmo que não haja no contrato previsão acerca de tal cobertura. É seguindo essa linha de raciocínio que o assunto é tratado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). Veja-se:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Além disso, de acordo com a Lei 9.656/98, qualquer doença presente na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, CID, deve ter o custo do seu tratamento coberto pelo plano de saúde.
Por fim, como já comentado, é imprescindível a apresentação de relatório médico que comprove que determinada medicação foi recomendada pelo profissional de saúde. Uma vez apresentado relatório médico, não há justificativa que sustente a possível negativa do plano de saúde, como já consolidado pelo TJ/SP:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Dos precedentes judiciais
Como forma de embasar o que foi afirmado, exponho o entendimento dos Tribunais de Justiça, no sentido de reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do Axitinibe:
“APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – Fornecimento do medicamento Axitinibe (Inlyta), para tratamento quimioterápico – Sentença de procedência – Insurgência do plano de saúde réu – Indevida negativa de cobertura quando a doença é coberta pelo seguro – Plano de saúde administrado por entidade de autogestão (CASSI) – Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor – Observância dos princípios da boa. fé contratual, probidade e função social do contrato – Eleição de tratamento/medicamento que é de responsabilidade do médico assistente e não do plano de saúde – Súmula nº 95 e 102 do TJSP – Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada – Dever de custeio do tratamento – Dever do Estado de garantir o acesso à saúde – Empresa fornecedora de plano de saúde se obriga em garantir a saúde de seu beneficiário, pois recebe contraprestação para tal – Sentença Mantida – Recurso desprovido.”
(TJ-SP – AC: 10025625320208260037 SP 1002562-53.2020.8.26.0037, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 16/04/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2021)
“APELAÇÃO. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA DE CARCINOMA RENAL METÁSTICO. POSTERIOR FRATURA DE FÊMUR DECORRENTE DE METÁSTASE. INDICAÇÃO DA MEDICAÇÃO INLYTA (AXITINIBE) E RADIOTERAPIA 3D. SOLICITAÇÃO NEGADA PELO PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL (AUSÊNCIA DE DISPOSIÇÃO NA ANS). APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE CUSTEIO. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO. (TJPR – 10ª C. Cível – 0005768-53.2018.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Desembargadora Ângela Khury – J. 09.03.2020)”
(TJ-PR – APL: 00057685320188160001 PR 0005768-53.2018.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargadora Ângela Khury, Data de Julgamento: 09/03/2020, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 09/03/2020)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Axitinibe por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o beneficiário poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o beneficiário aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento medicamentoso com Axitinibe, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.
