Planserv deve custear medicamento que é utilizado no tratamento de câncer.
O medicamento é indicado para o tratamento contra o câncer em pacientes adultos com linfoma de Hodgkin reincidente ou refratário após transplantes ou tratamentos quimioterápicos anteriores.
O Brentuximabe também é indicado para o tratamento de pacientes adultos com linfoma anaplásico de grandes células sistêmico (LAGCs) recidivado ou refratário, e pacientes com câncer dos glóbulos brancos com risco aumentado de recidiva ou progressão após TACT (transplante de célula-tronco).
O medicamento, que deve ser utilizado através da via oral e em ambiente domiciliar, é uma quimioterapia muito bem tolerada, e aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
(…)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, e tendo sido incorporado pela Anvisa, ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, agora, com a prévia autorização legal, o plano de saúde Planserv deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com câncer.
Por ser de utilização domiciliar e pela via oral, o medicamento é um tipo de terapia muito menos invasiva e agressiva que as demais, fornecendo maior tranquilidade e conforto ao paciente vítima dessa doença tão agressiva.
Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o Planserv negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o Planserv costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Brentuximabe prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe Planserv escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de saúde de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo Planserv. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o Planserv se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do Planserv, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO MÉDICO. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I – O cerne da inconformidade em apreço reside no pedido da reforma da decisão prolatada pelo Douto Juízo da Vara de Jurisdição Plena da Comarca (…)BA que nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais (…), antecipou os efeitos da tutela, para determinar que o Estado da Bahia, através do PLANSERV, forneça o medicamento BRENTUXIMABE 148mg IV, até ulterior prescrição médica, à agravada. II – Malgrado seja inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes, subsiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico indicado por especialista para suprir as necessidades da agravada, que enfrenta quadro de saúde delicado diante de doença grave. III – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico medicamentoso, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. IV – Da análise dos documentos colacionados aos autos originários, verifica-se que houve agravamento do estado de saúde da agravada – portadora de linfoma de Hodgkin, sendo o referido medicamento indicado por médica especialista. V – Não merece reforma a decisão que reconheceu o direito ao recebimento pelo beneficiário do Planserv de tratamento médico medicamentoso indicado, sendo considerada abusiva e ilegal a negativa realizada pelo Estado da Bahia. VI – Agravo de instrumento não provido, mantendo-se a decisão que determinou que o Estado da Bahia, através do PLANSERV, forneça à agravada o medicamento BRENTUXIMABE 148mg IV, até ulterior prescrição médica. (…)
(TJ-BA – AI: 80214071320208050000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/02/2021)
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CIVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANSERV. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DIREITO FUNDAMENTAL INDISSOCIÁVEL DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. OBRIGAÇÃO CONSTITUCIONAL DO ESTADO EM GARANTIR FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO E ADEQUADO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. PARECER MINISTERIAL FAVORÁVEL. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0565223-34.2014.8.05.0001, Relator (a): Maria de Fátima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 26/02/2019 )
(TJ-BA – APL: 05652233420148050001, Relator: Maria de Fátima Silva Carvalho, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 26/02/2019)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde Planserv, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
