Cobertura e Acesso ao Plerixafor: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do Plerixafor pelos planos de saúde.
O Plerixafor 24 mg deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Plerixafor, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Plerixafor, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de cânceres graves, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Plerixafor?
O Plerixafor apresenta uso frequente para mobilização de células-tronco hematopoiéticas da medula óssea para a corrente sanguínea, a fim de possibilitar sua coleta e posterior reinfusão em autotransplantes, especialmente em pacientes com linfoma não Hodgkin e mieloma múltiplo.
Sua ação consiste em bloquear o receptor de quimiocina CXCR4, promovendo o deslocamento das células-tronco para o sangue periférico, tornando o procedimento de coleta mais eficaz.
Então, usa-se o Plerixafor com frequência quando outros métodos de mobilização (como G-CSF isolado) não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes oncológicos em fases de transplante.
Quanto custa o Plerixafor?
O custo do Plerixafor é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Plerixafor pode ultrapassar R$ 65.000,00, conforme notas técnicas utilizadas em processos judiciais que indicam a necessidade de até 3 frascos de 24 mg para um único ciclo de mobilização.
Portanto, diante da natureza específica e concentrada do tratamento, o custo total é expressivo.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Plerixafor via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Plerixafor, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Plerixafor deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Plerixafor pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Plerixafor?
A substituição do Plerixafor por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Plerixafor foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento.
O plano de saúde pode alegar que o Plerixafor não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Plerixafor, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
DECISÃO: Acordam os Desembargadores da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, e MANTER A SENTENÇA, em sede de reexame necessário. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO. MANDADO DE SEGURANÇA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRERIXAFOR MOZOBIL ® . DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DIREITOS FUNDAMENTOS INDISPONÍVEIS. PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POR PROFISSIONAL HABILITADO QUE ATESTA A EFICÁCIA COMPROVADA DO MESMO PARA O RESPECTIVO TRATAMENTO. DEVER DO ESTADO EM PROVER A SAÚDE . OBSERVÂNCIA DE POLÍTICAS PÚBLICAS QUE NÃO CONSTITUI ÓBICE AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. NORMAS DE INFERIOR HIERARQUIA QUE NÃO SE SOBREPÕEM AO PRINCÍPIO DA DINIDADE HUMANA, COM DESTACADO ASSENTO CONSTITUCIONAL. CONDENAÇÃO DO ESTADO DO PARANÁ AO PAGAMENTO DE CUSTAS PROCESSUAIS, MANTIDA. INEXISTÊNCIA DE NORMA QUE DESOBRIGUE O ESTADO AO PAGAMENTO . AUSÊNCIA DE CONFUSÃO ENTRE ENTE COBRADOR E ENTE PAGADOR. VALORES DESTINADOS AO FUNJUS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA EM SEDE DE REEXAME NECESSÁRIO.
(TJ-PR 1258687-9 Região Metropolitana de Londrina – Foro Central de Londrina, Relator.: Cristiane Santos Leite, Data de Julgamento: 27/01/2015, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 27/02/2015)
E ainda:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO. LINFOMA. INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO (PLERIXAFOR – MOZOBIL) PARA MOBILIZAÇÃO E COLETA DE CÉLULAS-TRONCO . JUSTIFICATIVA MÉDICA PELA NECESSIDADE DO USO DA MEDICAÇÃO. TRATAMENTOS ANTERIORES QUE NÃO SURTIRAM EFEITOS. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA PARA CONCESSÃO DO MEDICAMENTO QUE SE FAZ NECESSÁRIA. Agravo desprovido . (TJPR – 4ª Turma Recursal – 0002131-63.2018.8.16 .9000 – Formosa do Oeste – Rel.: Juiz Marcelo de Resende Castanho – J. 09.10 .2018)
(TJ-PR – AI: 00021316320188169000 PR 0002131-63.2018.8.16 .9000 (Acórdão), Relator.: Juiz Marcelo de Resende Castanho, Data de Julgamento: 09/10/2018, 4ª Turma Recursal, Data de Publicação: 10/10/2018)**
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Plerixafor por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Plerixafor?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Plerixafor.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Plerixafor, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Plerixafor pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir o medicamento Plerixafor no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Plerixafor.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Plerixafor por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Plerixafor é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Plerixafor possui aprovação regulatória para o tratamento de mobilização de células-tronco em autotransplante no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.