Você acha que faz jus ao reembolso e seu plano de saúde discorda? Saiba mais sobre o assunto e o posicionamento dos tribunais clicando aqui.
O posicionamento dos tribunais e o reembolso integral no âmbito do plano de saúde.
O conhecimento do posicionamento dos tribunais acerca de um tema jurídico importa ao cidadão e aos profissionais do direito, notadamente porque a partir desta informação é possível a adoção de uma linha de ação previsível e matematicamente calculada no âmbito do poder judiciário.
O reembolso é um direito assegurado em lei aos beneficiários dos planos de assistência à saúde e constitui exigência mínima nos termos do inciso VI do art. 12 c/c art. 1º, I, da Lei 9.856/98.
A sistemática geral do reembolso nos planos de saúde foi detalhada em outro artigo. No presente, o que se busca é analisar o posicionamento de alguns tribunais pátrios acerca do tema reembolso.
Ausência de comprovação acerca da existência de clínica credenciada e direito ao reembolso integral.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal já considerou que a ausência de comprovação acerca da existência de hospitais ou clínicas credenciadas para realização de exame faz surgir o direito ao reembolso integral.
O Tribunal considerou ainda que é ônus da operadora de plano de saúde comprovar a existência de hospital conveniado e apto a realização do exame pretendido pelo beneficiário.
No caso concreto, uma beneficiária de plano de saúde solicitou autorização para realização de exame médico em determinada clínica. Em resposta, o plano de saúde informou que a clínica não era referenciada para realização do exame e que só existiria clínica referenciada em outro Estado. Além disso, o plano de saúde informou que reembolsaria apenas parcialmente o valor despendido pelo beneficiário na realização do exame.
Confira-se o voto da relatora Vera Andrighi (TJDF)
“Consultando os autos, verifica-se que a apelada-autora firmou contrato de seguro-saúde coletivo com a apelante-ré (fls. 13/25), e que, em 16/03/11, foi indicada por sua médica a realizar o exame de mamotomia bilateral por ressonância magnética (fls. 29/30), tendo em vista o alto risco para câncer de mama.
A apelada-autora requereu à apelante-ré a validação prévia de procedimentos, para que pudesse realizar o exame no IMEB – Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia de Brasília, sendo informada que o “prestador não é referenciado para procedimento” (fl. 32).
Sustenta a apelante-ré que agiu de acordo com o contrato celebrado entre as partes, não recusando o exame solicitado pela apelada-autora, apenas informando que para a realização do exame deveria ser utilizado o sistema de reembolso.
As partes não divergem quanto ao fato de que o IMEB não integra a rede referenciada, sendo controverso o valor a ser reembolsado pela apelante-ré.
No tocante ao atendimento por livre escolha, com reembolso, dispõe o item 3.2 do contrato que “além da rede de prestadores referenciados, este seguro saúde oferece o sistema de livre escolha, pelo qual o beneficiário escolhe profissionais não referenciados pela Brasilsaúde para o plano contratado (…)” (fl. 80, grifo nosso).
E quanto ao valor do reembolso, estabelece o item 11.1 que “será obtido pela aplicação do múltiplo do plano do beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela de Reembolso Brasilsaúde (…)” (fl. 90).
No entanto, em que pese a previsão contratual de reembolso de acordo com os limites previstos no contrato de seguro, a peculiar situação descrita nos autos evidencia que não havia hospitais ou clínicas na rede referenciada aptos a realizar o exame indicado à apelada-autora.
Note-se que o exame indicado à apelada-autora está previsto no rol de procedimentos disponibilizado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (fls. 34/5). Além disso, o filho da apelada-autora apresentou reclamação junto à ANS, relatando que somente em São Paulo haveria clínicas credenciadas, mas que as duas consultadas recusaram-se a atender pelo plano de saúde, fornecendo orçamentos para a realização do exame apenas como particular (fl. 33), o que não foi impugnado pela apelante-ré.
Desse modo, não se trata de livre escolha da apelada-autora pela realização do exame fora da rede referenciada, pois não havia hospitais ou clínicas aptos a realizar o exame indicado.
A apelante-ré, portanto, deve arcar integralmente com as despesas decorrentes do exame coberto pelo contrato de seguro-saúde firmado entre as partes, uma vez que não se desincumbiu do ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da apelada-autora. (TJ-DF – APL: 207324720118070001 DF 0020732-47.2011.807.0001, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 02/05/2012, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 10/05/2012, DJ-e Pág. 213)
Conforme se observa, no caso em concreto, o magistrado reputou que o fato de inexistir rede credenciada no âmbito geográfico da residência da beneficiária foi suficiente a desencadear o direito ao reembolso integral.
Tal compreensão deriva de uma interpretação conjunta do Código de Defesa do Consumidor, das Resoluções Normativas da ANS que tratam do tema e da situação peculiar descrita nos autos.
Conforme salientado em outro artigo, no caso de ausência de rede credenciada no Município do beneficiário, a regra é que a operadora do plano de saúde deva garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou prestador de município limítrofe.
Não havendo o prestador supracitado, a operadora deve fornecer o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o atendimento, bem assim o retorno à localidade de origem.
Apenas se não for fornecido o transporte, o beneficiário do plano fará jus ao reembolso integral das quantias gastas em virtude da inércia do plano, no prazo de 30 (trinta) dias. (art. 9 da Resolução 259/11 da ANS).
Sucede que nem sempre o conteúdo da RN em comento é aplicado aos casos concretos, em virtude de uma interpretação ampliativa de direitos a partir da leitura do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, há sempre a possibilidade a matéria ser levada ao conhecimento do poder judiciário, já que os riscos no âmbito dos Juizados Especiais são diminutos e é possível defender juridicamente a tese mais favorável ao consumidor.
Inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente ou a internação em caráter de urgência.
O Tribunal de Justiça de Pernambuco assegurou o reembolso integral (e não parcial, portanto) a beneficiário de plano de saúde que precisou realizar procedimento de urgência (cirurgia cardíaca) em hospital não conveniado. Veja-se:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÕES CÍVEIS (RECURSO PRINCIPAL E RECURSO ADESIVO) – ARTIGO 500, DO CPC – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – ARGUMENTO DO PLANO DE SAÚDE DE INEXISTIR URGÊNCIA NA INTERVENÇÃO MÉDICA – CIRURGIA CARDÍACA – PLANO DE SAÚDE DEPOSITA QUANTIA EM FAVOR DO SEGURADO (GARANTIA DE JUÍZO) – SENTENÇA DETERMINANDO REEMBOLSO PARCIAL PELA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA DECLARADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS PELA NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL – AFASTADA DECLARAÇÃO DE INCONTROVERSA DA QUANTIA DEPOSITADA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – PROVIMENTO DO RECURSO PRINCIPAL E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO ADESIVO – DECISÃO UNÂNIME. 1. Recurso principal provido para obrigar o plano de saúde a reembolsar integralmente o segurado e a indenizar pelos danos morais suportados. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento em harmonia com os artigos 12, VI e 35-C, da Lei nº 9.656/98, no sentido de que é cabível o reembolso de despesas médico-hospitalares, decorrentes de procedimentos em hospitais não conveniados, em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente ou a internação em caráter de urgência. No caso em tela, foi demonstrada pelo médico responsável a urgência na intervenção médica (cirurgia cardíaca). Obrigatório o reembolso integral das despesas realizadas com o referido tratamento. A negativa de reembolso integral pelo plano de saúde, acrescida da situação de espera após enfermidade, dar azo ao segurado de ser indenizado a título de danos morais. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 2. Recurso adesivo parcialmente provido apenas para afastar a declaração de incontroversa da quantia depositada pelo plano de saúde. Demonstrado o caráter de urgência da intervenção cirúrgica, cabendo ao plano de saúde reembolsar o segurado pelas despesas médico-hospitalares suportadas. O reembolso em favor do segurado não se encontra limitado aos valores fixados na tabela própria do plano de saúde. Reembolso integral é devido. Afastada a declaração de incontroversa da quantia depositada pelo plano de saúde, haja vista a sentença ser ilíquida, o que exige a promoção do incidente processual de liquidação, onde será declarada a certeza, liquidez e exigibilidade do título executivo judicial. 3. Provimento do recurso principal e Provimento parcial do recurso adesivo. (TJ-PE – APL: 3209090 PE, Relator: Evandro Sérgio Netto de Magalhães Melo, Data de Julgamento: 09/04/2015, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/04/2015)
Conforme se observa, a premissa adotada no caso acima foi um julgado do Superior Tribunal de Justiça, a partir do qual se depreendeu que é cabível o reembolso de despesas médico-hospitalares, decorrentes de procedimentos em hospitais não conveniados, em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente ou a internação em caráter de urgência.
Também neste sentido, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia entendeu que o beneficiário de plano de saúde, para fazer jus às hipóteses de reembolso integral de despesas, deve se enquadrar em uma das hipóteses previstas no art. 12, VI c/c art. 35-C da Lei 9.656/98.
Observa-se que o Tribunal baiano realiza uma interpretação ampliativa de direitos da norma inserta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, porquanto esta apenas prevê o reembolso de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. O Tribunal, de sua vez, entende que tratam-se de hipóteses que permitem o reembolso integral de despesas (e não parcial), a partir de uma interpretação mais benéfica ao consumidor.
Veja-se o que dispõe as normas em comento:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)
III – de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)
Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA DE INEXISTÊNCIA OU NEGATIVA DE TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. INDEVIDO. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE REEMBOLSO CONFORME CONTRATADO PELO PLANO DE SAÚDE. 1. O beneficiário de plano de saúde para fazer jus ao reembolso integral dos valores despendidos em hospital não conveniado tem que se enquadrar nas situações fáticas previstas no art. 12, VI c/c 35-C da Lei 9.656/98. 2. A ausência de prova acerca da situação de emergência e urgência impossibilitam o reembolso integral da quantia paga pelo beneficiário de plano de saúde, em hospital não conveniado, embora, faça jus ao recebimento proporcional da quantia gasta. 3. As empresas de plano de saúde não estão obrigadas a pagar indenização por danos morais, quando reembolsa ao segurado valores previsto em contrato. 4. Apelação improvida. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0372807-10.2012.8.05.0001, Relator (a): Ilona Márcia Reis, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 01/08/2018 )(TJ-BA – APL: 03728071020128050001, Relator: Ilona Márcia Reis, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 01/08/2018)
Com efeito, é entendimento histórico do Tribunal de Justiça baiano aquele segundo o qual as cláusulas contratuais que limitam o atendimento à rede exclusiva da apelante, em caso de urgência, mostram-se abusivas, pois colocam o consumidor em desvantagem exagerada na medida em que restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu equilíbrio e a efetivação do seu objeto, qual seja a manutenção da saúde da contratante (CDC, art. 51, IV, c/c Art. 1 º§1º, II e III da Lei 9.656/98.( TJ-BA 7854232005 BA, Relator: MÁRCIA DENISE MINEIRO S. MASCARENHAS, 1ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS, Data de Publicação: 28/07/2008)
Cirurgia de urgência, ausência de especialista credenciado em hospital conveniado e reembolso.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal já teve a oportunidade de garantir o reembolso integral a beneficiário de plano de saúde diante da urgência da cirurgia e da ausência de cirurgião especialista em quadril no Hospital conveniado ao plano de saúde em que estava internada a beneficiária.
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CDC. CIRURGIA. URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. I – A lide instaurada entre beneficiário e plano de saúde versa sobre relação de consumo, visto que se amolda ao disposto nos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90. Súmula 469 do e. STJ. II – É devido o reembolso das despesas com materiais e com honorários médicos arcados pelo titular do plano de saúde, diante da necessidade de cirurgia urgente e da ausência de cirurgião especialista em quadril no Hospital conveniado ao plano de saúde em que estava internada a beneficiária. III – Reconhecido o direito de reparação integral dos valores gastos, diante de cláusula genérica, sem especificação clara quanto aos limites e forma de ressarcimento. IV – A recusa de reembolso pela Seguradora, por si só, não violou os direitos de personalidade do autor, portanto não gerou dano moral indenizável. V – Apelações desprovidas.(TJ-DF 20140111692196 0041960-73.2014.8.07.0001, Relator: HECTOR VALVERDE, Data de Julgamento: 21/09/2016, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 25/10/2016 . Pág.: 1667/1712)
Foi necessário, portanto, o preenchimento de três requisitos: (a) urgência para realização do procedimento; (b) hospital conveniado ao plano de saúde; (c) ausência de especialista conveniado no hospital.
Em sentido similar decidiu o TJ-DF, veja-se:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. 1. Para se exonerar do dever de ressarcir integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, incumbe à operadora do plano de saúde demonstrar que não era caso de urgência e que existiam profissionais de saúde aptos a realizarem a cirurgia de urgência em sua rede credenciada. 2. Ainda que se admita a inclusão de cláusula limitadora nos contratos de plano de saúde, por força do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de reembolso integral das despesas médico-hospitalares não pode prosperar quando o plano de saúde dificulta o acesso à tabela geral de auxílios e não informa claramente ao segurado sobre os valores que deverão ser pagos a título dereembolso. 3. Recurso conhecido e provido. (TJ-DF 20160710112860 DF 0010819-47.2016.8.07.0007, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 16/11/2017, 3ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 11/12/2017 . Pág.: 184/188)
Considerações Finais.
Na temática do reembolso do plano de saúde, é indispensável o acompanhamento por um advogado especialista em plano de saúde. Cada caso apresenta singularidade, de modo que não é possível a apresentação de uma resposta genérica apta a abarcar a generalidade das situações apresentadas.
Neste contexto, nem sempre a literalidade dos dispositivos legais é aplicada, e por vezes é preferível optar por uma interpretação ampliativa dos direitos do consumidor, tendo em vista que os tribunais oscilam na aplicação da normativa fixada pela ANS.
Dúvidas? Clique aqui.
