Plano de saúde pode apresentar reajuste abusivo em 2022.

De início, é necessário esclarecer que a ANS regula os planos individuais/familiares e os coletivos (empresariais e por adesão), estabelecendo regras a serem observadas pelo plano de saúde com variações a depender da sua modalidade.

PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

Nos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido pela própria ANS. Para o período de maio de 2022 a abril de 2023, o percentual fixado é de 15,5%.

Com isso, os beneficiários devem observar, nos boletos de pagamento, se o percentual aplicado é igual ou inferior àquele definido pela ANS, com a referida cobrança do reajuste apenas a partir do mês de aniversário do contrato.

Vale ressaltar que tal índice, o maior na história, está sendo questionado no Supremo Tribunal Federal por meio de ação (ADPF) e pelo Projeto de Lei nº 1393/2022, considerando o aumento exacerbado do percentual considerando os anos anteriores.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

Sendo plano coletivo com 30 ou mais beneficiários, ou seja, empresarial ou por adesão, o reajuste é definido no próprio contrato, estabelecido a partir da eventual negociação entre a empresa contratante e a operadora.

Já no caso dos planos de saúde com até 29 beneficiários, todos os contratos nesta modalidade de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual (agrupamento de contratos). Para isso, devem ser observadas regras como:

• Obrigatoriedade de comunicação do índice aplicado e de informações no boleto de pagamento e fatura;
• Periodicidade do reajuste e impossibilidade de discriminação de preços e reajustes entre beneficiários de um mesmo contrato e produto;
• Obrigatoriedade de disponibilização à empresa contratante de memória de cálculo de reajuste e metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da aplicação do reajuste.

Embora nestes casos não haja percentual fixado pela ANS, as operadoras não podem onerar excessivamente o beneficiário, podendo configurar cláusula abusiva pela variação unilateral do preço que coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Havendo tal cenário, poderá o juiz, em ação judicial, aplicar por analogia o valor fixado pela ANS para os planos individuais.

Inclusive, é nesse sentido que vem aplicando os tribunais:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – MENSALIDADE – REAJUSTE ABUSIVO – APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA AGÊNCIA NACIONAL DE SÁUDE – POSSIBILIDADE – RESTITUIÇÃO DE VALORES INDEVIDAMENTE COBRADOS. – Admite-se o reajuste do contrato coletivo de assistência médica de acordo com a sinistralidade, para fins de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro para adequar o equilíbrio financeiro e atuarial do plano de saúde – Constatada a abusividade no aumento das mensalidades, deve-se aplicar, por analogia, os índices de majoração autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos de saúde individuais. Precedentes na Corte. Hipótese em que os valores cobrados a maior devem ser devolvidos, de forma simples. (TJ-MG – AC: 10000221481765001 MG, Relator: Joemilson Donizetti Lopes (JD Convocado), Data de Julgamento: 11/08/2022, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/08/2022)

Portanto, observa-se que não somente os beneficiários dos planos individuais estão abrangidos pela proteção do ordenamento jurídico. Aqueles que forem associados a planos empresariais e que se virem lesados pelo aumento excessivo dos reajustes podem pleitear a revisão pela via judicial.

AÇÃO REVISIONAL.

O manejo de uma ação revisional poderá lhe garantir o reajuste devido à mensalidade do seu plano de saúde. Nessas ações, além da revisão do percentual aplicado, é possível pleitear a restituição dos valores pagos a maior.

Confira alguns precedentes judiciais:

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia PODER JUDICIÁRIO QUINTA TURMA RECURSAL – PROJUDI PADRE CASIMIRO QUIROGA, LT. RIO DAS PEDRAS, QD 01, SALVADOR – BA ssa-turmasrecursais@tjba.jus.br – Tel.: 71 3372-7460 RECURSO INOMINADO. JUIZADOS ESPECIAIS. DECISÃO MONOCRÁTICA (ART. 15, XII, DO REGIMENTO INTERNO DAS TURMAS RECURSAIS E ART. 932 DO CPC) DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTES ANUAIS DE MENSALIDADES. ABUSIVIDADE DA IMPOSIÇÃO DO AUMENTO REALIZADO PELA OPERADORA POR MALFERIR NORMAS E PRINCÍPIOS CONSAGRADOS NO CDC. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE A PRETENSÃO DEDUZIDA. REFORMA PARA DECLARAR A ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES ANUAIS APLICADOS EM PATAMAR SUPERIOR AOS ÍNDICES DA ANS, RESPEITADO O PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL, COM ORDEM DE DEVOLUÇÃO SIMPLES DOS VALORES PAGOS A MAIOR, NOS ÚLTIMOS TRÊS ANOS ANTERIORES AO AJUIZAMENTO DA AÇÃO (PRESCRIÇÃO TRIENAL). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de ação proposta em face do BRADESCO SAÚDE S A. […]. Da detida análise dos autos, assiste razão ao recorrente. No tocante à alegação de ser contrato coletivo, o que induziria suposta liberdade na estipulação dos índices de correção, tenho que, embora regidos por lei específica (Lei nº 9.656/98) e sigam orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), os contratos privados de assistência à saúde, individuais ou coletivos, não estão imunes aos princípios e normas contidos do CDC, porque integram a categoria dos contratos de consumo[…] A ideia de aumento de mensalidade de planos de saúde, seja coletivo ou individual, por cálculo de desequilíbrio financeiro ou sinistralidade, estabelecido unilateralmente, em contrato de adesão, sem prévio esclarecimento e participação dos consumidores, seja atuando pessoalmente ou mediante representação, é de toda abusiva, por conferir vantagem excessiva em favor da operadora do plano, colocando, por outro lado, os consumidores em posição de desvantagem acentuada 1, além de se mostrar incompatível com a boa-fé, encontrando vedação no art. 51, X, do CDC, impondo-se sua desconsideração nos termos do inciso V de seu art. 6º. […]. Por tudo que consta dos autos, julgo no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a sentença no sentido de DECLARAR a abusividade dos reajustes anuais efetuados acima do índice da ANS, a partir de 2015, respeitado o prazo prescricional decenal; bem como DETERMINAR a restituição dos valores pagos a maior nos últimos três anos ao ajuizamento da ação, em observância à prescrição trienal do art. 206, § 3º, IV do CC. Sem custas e honorários, em razão do resultado. Salvador, data registrada no sistema. ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA Relatoria

(TJ-BA – RI: 01903603920218050001, Relator: ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA, QUINTA TURMA RECURSAL, Data de Publicação: 24/08/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão liminar que deferiu tutela provisória requerida para o fim de afastar o reajuste anual financeiro e a título de sinistralidade, de 228,75%, aplicado ao contrato coletivo em julho de 2022, substituindo-o pelo percentual incontroverso de 9,17%. Cláusulas contratuais que não parecem ostentar termos claros. Aparentemente não demonstrado, até o momento, o cumprimento do dever de informação quanto ao cálculo dos reajustes aplicados. Aplicação supletiva, por ora, do percentual incontroverso. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP – AI: 22080503120228260000 SP 2208050-31.2022.8.26.0000, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 17/10/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2022)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – REAJUSTES ANUAIS (FINANCEIRO E POR SINISTRALIDADE) – APLICAÇÃO DE PERCENTUAIS ALEATÓRIOS E SEM BASE ATUARIAL – Documentos, tabelas, planilhas e cálculos apresentados pela operadora de plano de saúde sem confirmação, por perícia, de que os índices aplicados correspondem à efetiva variação dos custos médicos e da sinistralidade – Apelante que, embora concitada a produzir provas, expressamente absteve de requerer a realização de perícia, pugnando desde logo pelo julgamento antecipado da lide – Correção da substituição dos índices empregados pelos índices divulgados para o reajuste anual pela ANS – Restituição dos valores cobrados em excesso devida – Recurso improvido.

(TJ-SP – AC: 10829492620218260100 SP 1082949-26.2021.8.26.0100, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 13/10/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/10/2022)

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