Cobertura e Acesso ao Riociguate: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do riociguate pelos planos de saúde.
O Riociguate 1 mg deve ser coberto pelo plano de saúde?
O Riociguate, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o Riociguate, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de hipertensão arterial pulmonar (HAP) e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (CTEPH), o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Riociguate?
O Riociguate apresenta uso frequente no tratamento de doenças pulmonares vasculares graves, atuando, principalmente, como um estimulador da guanilato ciclase solúvel. Ele é indicado para casos de hipertensão arterial pulmonar (HAP) do Grupo 1 da OMS e para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (CTEPH), quando inoperável ou persistente após cirurgia.
Sua ação consiste em aumentar a produção de GMPc, promovendo relaxamento dos vasos pulmonares, melhora do fluxo sanguíneo e redução da pressão arterial pulmonar.
Então, usa-se o Riociguate com frequência quando outras terapias não foram suficientes, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes com doenças pulmonares graves.
Quanto custa o Riociguate?
O custo do Riociguate é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Riociguate pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração contínua e o tratamento tende a ser de longo prazo.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Riociguate via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Riociguate, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
O Riociguate deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Riociguate pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Riociguate?
A substituição do Riociguate por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Riociguate foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Riociguate.
O plano de saúde pode alegar que o Riociguate não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Riociguate, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO “RIOCIGUATE”. AUTOR PORTADOR DE DOENÇA TROMBOEMBÓLICA PULMONAR CRÔNICA . RESTRIÇÃO CONTRATUAL QUE NÃO MERECE PREVALECER. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. HIPÓTESE EM QUE NÃO PODE SER NEGADA A COBERTURA DE TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA SANAR OS PROBLEMAS DE SAÚDE DE PACIENTE CUJA DOENÇA É COBERTA. TUTELA DEFERIDA . DECISÃO MANTIDA.RECURSO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento, Nº 50488162020208217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em: 19-11-2020)
(TJ-RS – Agravo de Instrumento: 50488162020208217000 CAXIAS DO SUL, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Data de Julgamento: 19/11/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 19/11/2020)
E ainda:
Agravo de Instrumento. Direito à Saúde. Prevalência da Dignidade da Pessoa Humana. Relação de Consumo . Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória c/ pedido de tutela de urgência. Medicamento “Adempas (Riociguate)”. Recusa de cobertura pela operadora . Paciente acometido de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. Decisão que indeferiu os efeitos da tutela requerida. Reforma. Terapêutica medicamentosa devidamente indicada pelo médico que atende o paciente . O Direito à Saúde é fundamental, previsto em sede Constitucional. Aplicação da Súmula n.59 do E.TJRJ (“Somente se reforma a decisão, concessiva ou não da antecipação de tutela se teratológica, contrária à lei ou à prova dos autos”) . Decisão agravada que deve ser reformada. Jurisprudência e Precedentes citados: 0058793-24.2023.8 .19.0000 – AGRAVO DE INSTRUMENTO 1ª Ementa Des (a). DANIELA BRANDÃO FERREIRA – Julgamento: 09/11/2023 – DECIMA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª). PROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RJ – AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00460244720248190000 202400267332, Relator.: Des(a). REGINA LUCIA PASSOS, Data de Julgamento: 10/07/2024, QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 12/07/2024)
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Riociguate por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Riociguate.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Riociguate.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Riociguate?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Riociguate.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Riociguate, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Riociguate pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir o medicamento Riociguate no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Riociguate.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Riociguate por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Riociguate é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Riociguate possui aprovação regulatória para o tratamento de certas condições pulmonares no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Riociguate com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.