O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS consiste em cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos de saúde.
Consoante artigo 1º da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, o rol consiste “a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde”.
Consiste este rol em uma lista que aponta as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, conforme suas respectivas classificações assistenciais.
Através da análise do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o beneficiário poderá consultar se o procedimento pretendido é coberto pelo seu plano de saúde.
É importante salientar que existe um grande problema no que atine ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: sua constante desatualização.
Em virtude desta desatualização, bem como da necessidade de reconhecimento da autoridade médica, a jurisprudência vem se inclinando a reconhecer o carácter exemplificativo e não exaustivo do rol de procedimentos em saúde.
Logo, se tratando de medicamento ou tratamento prescrito pelo profissional médico e aprovado pela ANVISA, ainda que não conste no rol de procedimentos e eventos em saúde, deverá sua cobertura ser garantida pelo plano de saúde.
Veja-se:
PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. RISCO DE TROMBOSE E EVOLUÇÃO PARA ÓBITO. FORNECIMENTO. URGÊNCIA. 1. Inexistindo elementos que afastem a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência e renda apresentada, deve ser deferida a gratuidade da justiça (CPC/2015 99 § 2º). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui rol exemplificativo, que fixa o conteúdo mínimo dos contratos de plano de saúde, além disso, não é permitido à operadora do plano de saúde excluir da contratação os procedimentos a serem adotados no tratamento médico, mas apenas as enfermidades que não terão cobertura (Precedentes TJDFT). 3. Deu-se provimento ao agravo de instrumento do autor. (TJ-DF 07213016320188070000 DF 0721301-63.2018.8.07.0000, Relator: SÉRGIO ROCHA, Data de Julgamento: 24/04/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/04/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
Dessa forma, o Rol é extremamente importante como baliza interpretativa da obrigatoriedade de custeio de determinado procedimento pelo plano de saúde. No entanto, o só fato de o procedimento ou medicamento não estar previsto no ROL não é suficiente para gerar a conclusão absoluta de ausência de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.
Importa esclarecer que os planos de saúde são obrigados a efetuar a cobertura assistencial de todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionadas com a Saúde da Organização Mundial da Saúde, ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que estas últimas não vulnerem a finalidade básica do contrato.
Veja-se, neste sentido, o julgamento proferido pelo Tribunal de Justiça de Santa Catarina:
PROCESSUAL CIVIL – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR – TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS – NEGATIVA DE COBERTURA A teor do que dispõe o art. 10 da Lei 9.656/98, estão cobertas pelos planos de saúde todas as doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Desse modo, conquanto as fisioterapias intensivas e extensivas prescritas para o tratamento de saúde do segurado não se encontrem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mas constando a doença que acomete o autor da lista fornecida pela Organização Mundial da Saúde e não havendo exclusão, ainda que genérica, no contrato, o respectivo tratamento deve ser plenamente coberto pela operadora de plano de saúde. EQUIPAMENTOS AUXILIARES – PRÓTESES E ÓRTESES EXTERNAS – EXCLUSÃO CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – INOCORRÊNCIA Nos termos do art. 10, inciso VIII, da Lei n. 9.656/98, é permitido às operadoras de plano de saúde excluírem contratualmente a cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a procedimento cirúrgico. Logo, a previsão expressa da citada exclusão desobriga a operadora de fornecer ou cobrir os custos de tais equipamentos. (TJ-SC – AI: 40091567120188240000 Blumenau 4009156-71.2018.8.24.0000, Relator: Luiz Cézar Medeiros, Data de Julgamento: 24/07/2018, Quinta Câmara de Direito Civil)
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