Por intermédio do presente artigo saiba mais sobre a cobertura obrigatória pelo plano de saúde do medicamento RoPolivy (polatuzumabe vedotina).
Fonte da imagem: Roche. Disponível em: <https://www.roche.com.br/pt/farmaceutica/medicamentos-roche.html>. Acesso em 13 out. 2020
Obrigatoriedade de cobertura do RoPolivy pelo plano de saúde
Inicialmente, em termos resumidos, o medicamento RoPolivy é um dos medicamentos destinado ao tratamento do câncer.
Consoante a Legislação do Plano de Saúde, as operadoras de plano de saúde devem ter cobertura mínima obrigatória das doenças classificadas pela Organização Mundial da Saúde, isto é, possuir registro CID-10, nos seguintes termos:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
Além disso, em diversos dispositivos da Lei 9656/98, há o cuidado do legislador em garantir a cobertura dos tratamentos para o câncer, como, por exemplo, o art. 12, que possibilita, inclusive, a utilização de tratamento medicamentoso em domiciliar de uso oral nos casos de plano de saúde com segmentação ambulatorial, veja-se:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Igualmente, prevê a referida legislação que quando o plano de saúde tiver segmentação hospitalar, deve ser garantido os tratamentos antineoplásicos:
Art. 12. II – quando incluir internação hospitalar:
g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
Outrossim, além da disposição legal, deve ser levado em consideração que o medicamento RoPolivy encontra-se devidamente registrado pela ANVISA, com a sua bula aprovada em 23/12/2019. Isto é, o medicamento RoPolivy já está devidamente internalizado, não cabendo ao plano de saúde alegar ser medicação internacional e/ou estrangeira.
Havendo relatório médico fundamentado indicando a necessidade da utilização do medicamento RoPolivy, não cabe ao plano de saúde negar o custeio do tratamento medicamentoso, sob pena de estar em abusividade.
Tampouco é possível ao plano de saúde dispor sobre qual medicamento o beneficiário deve utilizar ou não, uma vez que cabe ao profissional médico indicar o tratamento necessário e adequado para o caso do paciente. Não incumbe, dessa forma, ao plano de saúde se imiscuir da atividade médica para querer dizer qual doença deve ser tratada por determinado medicamento, conforme diversas jurisprudências do Superior Tribunal de Justiça, inclusive.
E mais: A jurisprudência, nela incluída a do Superior Tribunal de Justiça (STJ), dispõe sobre o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não havendo que se falar em ausência de previsão no referido rol a justificar eventual negativa do plano de saúde.
Veja-se, nesse sentido, jurisprudência garantindo o tratamento medicamentoso com RoPolivy (princípio ativo Polatuzumabe vetodina):
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CANCÊR. MEDICAÇÃO POLATUZUMAB. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. 1. Enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: ?Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.?. 2. Não compete ao plano de saúde restringir tratamento indicado por médico especialista, devendo ser rejeitada a tese da parte ré no sentido de que o tratamento com o medicamento Polatuzumab estaria excluído da previsão contratual e não estaria previsto no rol de procedimentos médicos da ANS, tratando-se de medicamento para tratamento domiciliar. 2. O Rol da ANS é meramente exemplificativo e não ‘numerus clausus’. O desenvolvimento científico é mais célere do que os aspectos burocráticos da agência que regula a saúde no Brasil. O segurado não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. 3. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, ainda que pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem. 4. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano. 5. Para a fixação do quantum considera-se a natureza jurídica da empresa ré, que é fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde na modalidade autogestão. 6. Apelo parcialmente provido.
(TJ-DF 07046438720208070001 DF 0704643-87.2020.8.07.0001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, Data de Julgamento: 29/07/2020, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 17/08/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
Sobre o medicamento RoPolivy (Polatuzumabe vetodina)
Conforme dito anteriormente, o medicamento RoPolivy é comumente utilizado para o tratamento de câncer. Especificadamente, o medicamento em questão, consoante a bula, é utilizado para tratamentos de linfomas, conforme se vê:
RoPolivy®, em combinação com bendamustina e rituximabe, é indicado para o tratamento de pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) CD20 positivo, recidivado ou refratário, que não são candidatos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas.
(…)
RoPolivy® contém a substância ativa polatuzumabe vedotina, um agente anticancerígeno que é constituído por um anticorpo monoclonal ligado a uma substância destinada a destruir as células cancerosas. Essa substância é levada às células cancerosas pelo anticorpo monoclonal, que é uma proteína que reconhece certas células cancerosas.
Segundo o site do Abril Saúde, o medicamento referido serve como um “cavalo de troia”, nos seguintes termos:
Recentemente aprovado no Brasil para o tratamento do linfoma difuso de grandes células B, o remédio polatuzumabe vedotina, da farmacêutica Roche, representa uma nova tendência de fármacos que funcionam como um “Cavalo de Troia”. Em vez de aplicar quimioterapia no corpo todo, ele se conecta ao câncer e só então libera esse agente tóxico, o que parece aumentar a eficácia e reduzir os efeitos colaterais.
De acordo com o site OncoGuia, o linfoma difuso de grandes células B é o mais comum dentre os linfomas. Além disso,
corresponde a cerca de 30% dos casos. O linfoma difuso de grandes células B pode se apresentar a qualquer idade, mas ocorre principalmente em pessoas mais velhas. A idade média no momento do diagnóstico é de 60 anos. Este tipo de linfoma geralmente começa como uma massa de crescimento rápido em órgãos, como intestinos, ossos, cérebro, medula espinhal, ou em um linfonodo. Apesar de ser de crescimento rápido, responde bem ao tratamento. De forma geral aproximadamente 75% dos pacientes não apresentam sinais de doença após o tratamento inicial, e cerca de metade destes pacientes são curados com o tratamento.
Fonte da imagem: Portal PebMed. Disponível em: <https://pebmed.com.br/aprovado-medicamento-para-combater-linfoma-agressivo/>. Acesso em 13 out. 2020.
Meu plano de saúde negou o fornecimento do RoPolivy: O que fazer?
Nos casos em que há negativa do tratamento medicamentoso com RoPolivy pelo plano de saúde, possivelmente esta negativa será abusiva e indevida. Diante de todo o arcabouço jurídico, com a união da legislação, resoluções da ANS, jurisprudência e doutrina, o plano de saúde deve custear o RoPolivy, pois é destinado a tratamento de doença listada pela Organização Mundial da Saúde, para tratamentos antineoplásicos, bem como possui previsão na ANVISA.
Havendo um relatório médico indicando a necessidade e adequação do tratamento medicamentoso ao seu caso, o plano de saúde deve custear o RoPolivy.
Dessa maneira, nas situações de negativa pelo plano de saúde, recomenda-se o ajuizamento de ação judicial, a fim de que o plano de saúde seja compelido, através de decisão liminar, a autorizar e custear o tratamento medicamentoso com o medicamento RoPolivy.
A decisão liminar (tecnicamente chamada de decisão de tutela de urgência) possibilita que, em poucas dias, o tratamento medicamentoso seja disponibilizado, coberto ou custeado pelo plano de saúde. Essa decisão poderá ser dada sem mesmo necessitar da oitiva do plano de saúde, diante da urgência (perigo de dano ou risco ao resultado útil) do caso e da probabilidade do direito demonstrados no caso.
Por intermédio da ação judicial também é possível pleitear uma reparação pelos danos sofridos, isto é, uma indenização por danos morais diante da negativa indevida.
E mais: Caso você já tenha efetuado pagamento de algum mês do medicamento, é possível pleitear a sua restituição (ou reembolso).
Para tanto, recomenda-se o acompanhamento de um advogado especializado em saúde para melhor assessorar o seu caso.
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O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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