Cobertura e Acesso ao Ruxolitinibe: Uso, Custos e Direitos dos Pacientes
Inicialmente, importa mencionar que esse artigo analisará o dever de custeio do ruxolitinibe pelos planos de saúde.
O Ruxolitinibe deve ser coberto pelo plano de saúde?
Os planos de saúde devem cobrir o Ruxolitinibe quando um médico o prescreve com justificativa específica, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determina a inclusão de tratamentos essenciais, como o Ruxolitinibe, na cobertura.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de doenças hematológicas graves, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Ruxolitinibe?
O Ruxolitinibe apresenta uso frequente no tratamento de doenças como mielofibrose de risco intermediário ou alto, policitemia vera resistente ou intolerante à hidroxiureia e doença do enxerto contra hospedeiro (DECH), tanto aguda quanto crônica, em pacientes a partir de 12 anos que não respondem a corticosteroides.
Trata-se de um inibidor de JAK1 e JAK2, que atua no controle da proliferação celular desregulada e da resposta inflamatória, comuns nas patologias citadas.
Então, usa-se o Ruxolitinibe com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes em estágios graves de doenças hematológicas.
Quanto custa o Ruxolitinibe?
O custo do Ruxolitinibe é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o Ruxolitinibe pode ultrapassar R$ 16.000,00 por mês, chegando a mais de R$ 40.000,00, uma vez que ele apresenta administração contínua e o tratamento tende a ser prolongado.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao Ruxolitinibe via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o Ruxolitinibe, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
Veja exemplos de julgados:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO (DECH). MEDICAMENTO. RUXOLITINIBE. REGISTRO NA ANVISA . NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPRO VIDO. 1. “Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” (AgInt no REsp 2 .016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 2. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral . No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis” (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020) . 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ – AgInt no AREsp: 2469552 SP 2023/0356140-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/03/2024, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/03/2024)
E ainda:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER -PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RUXOLITINIBE (JAKAVI) – REQUISITOS PRESENTES. – Para concessão da tutela provisória de urgência, necessário preencher requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil – Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir cobertura a certas enfermidades, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados – Todavia, não deve prevalecer a negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar se indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato, especialmente quando há indicação pela ANS – Havendo relatório médico apontando necessidade e urgência do uso do medicamento, pertinente deferimento da tutela de urgência, revelando-se desarrazoada, a princípio, a recusa de cobertura pelo plano de saúde.
(TJ-MG – Agravo de Instrumento: 41389054020248130000, Relator.: Des .(a) Cavalcante Motta, Data de Julgamento: 12/11/2024, Câmaras Cíveis / 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/11/2024)
O Ruxolitinibe deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do Ruxolitinibe pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Ruxolitinibe?
A substituição do Ruxolitinibe por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento (ruxolitinibe) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o Ruxolitinibe foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
Neste particular, se ajuiza ação contra o plano de saúde para postulação do medicamento Ruxolitinibe.
O plano de saúde pode alegar que o Ruxolitinibe não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com Ruxolitinibe, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Neste sentido:
Apelação. Plano de saúde. Medicamento antineoplásico. Negativa “com base” em ausência de diretriz de utilização no rol da ANS.[…] Rol da ANS tem natureza taxativa mitigada. Aplicação da Lei n. 14.454/2022. Relatório médico que apresenta harmonia com os preceitos das ciências da saúde. Dever de custeio. Indenização. Ausência de prova de efetivo desembolso do valor do fármaco. Dever de apresentação de documentação complementar na fase de cumprimento de sentença.
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do Ruxolitinibe por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento Ruxolitinibe.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do Ruxolitinibe.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Ruxolitinibe?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do Ruxolitinibe.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o Ruxolitinibe, têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do Ruxolitinibe pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
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Como conseguir o medicamento Ruxolitinibe no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do Ruxolitinibe.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento Ruxolitinibe por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Ruxolitinibe é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O Ruxolitinibe possui aprovação regulatória para o tratamento de diversas doenças no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento Ruxolitinibe com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.