Inicialmente, é preciso destacar que os reajustes dos planos de saúde se dividem em três espécies: anual, por faixa etária e por sinistralidade. Quanto ao anual, este reajuste é cobrado a partir da data de aniversário do contrato com o plano de saúde. Já o de faixa etária é realizado quando passa-se de determinadas idades, possibilitando um reajuste. Em relação ao de sinistralidade deve acontecer um fato imprevisível que implique numa onerosidade ao plano de saúde ao justificar o reajuste aplicado.
Além disso, é necessário analisar o aspecto temporal da contratação, isto é, necessário se faz analisar se o contrato do plano de saúde é anterior ou posterior à Lei dos Planos de Saúde, bem como se houve ou não sua eventual adaptação.
Ademais, haverá influência nos índices de reajustes a serem aplicados se o contrato for individual ou coletivo.
Partindo desse pressuposto, trago agora análise de como identificar os principais reajustes abusivos pelo plano de saúde
1) Reajuste anual em contrato individual posterior à Lei 9656/98 – Não observância dos índices da ANS
Anualmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece o percentual máximo de reajuste anual que pode ser exercido pelo plano de saúde em seu contrato. Este percentual máximo estabelecido pela ANS se aplica aos contratos de plano de saúde individuais ou familiares.
Por exemplo, o reajuste previsto para o ano de 2019 foi de 7,35%.
Assim, se o plano de saúde não obedeceu este percentual máximo, isto é, realizou o reajuste em percentual maior do que o permitido pela ANS, este reajuste é abusivo.
Nesses casos, é possível ajuizar uma ação judicial pleiteando a aplicação dos percentuais determinados pela ANS, requerendo a restituição do valor pago a maior.
2) Reajuste anual em contrato individual anterior à Lei 9656/98 e não adaptado- Não observância do Termo de Compromisso com ANS
Para os planos contratados até 01/01/1999 e não adaptados, e cujas cláusulas de reajuste não prevejam índices claros e explícitos, é importante destacar que para esses contratos são firmados um termo de compromisso com ANS. Por meio desse termo de compromisso, estipula-se o percentual para cada operadora de plano de saúde.
Exemplifica-se: No ano de 2019, firmou-se os seguintes termos:
| Operadora | Reajuste referente a 2019 | Data do Ofício Autorizativo * | Ofício Autorizativo | Período de Aplicação do Reajuste |
|---|---|---|---|---|
| Bradesco Saúde S/A | 8,47% | 27/08/2019 | Ofício nº 29/2019/DIPRO/ANS (.pdf) | julho/2019 a junho/2020 |
| Sul América Companhia de Seguro Saúde | 8,47% | 27/08/2019 | Ofício nº 30/2019/DIPRO/ANS (.pdf) | julho/2019 a junho/2020 |
| Itaúseg Saúde S.A | 8,47% | 27/08/2019 | Ofício nº 31/2019/DIPRO/ANS (.pdf) | julho/2019 a junho/2020 |
| Amil Assistência Médica Internacional LTDA | 7,77% | 27/08/2019 | Ofício nº 32/2019/DIPRO/ANS (.pdf) | junho/2019 a maio/2020 |
Percebe-se que não necessariamente os reajustes firmados serão iguais a todos os planos de saúde.
Se seu plano de saúde é anterior à Lei dos Planos de Saúde, não adaptado, e não foram obedecidos os reajustes firmados pelo Termo de Compromisso, sendo superiores, portanto, é possível pleitear a declaração de abusividade dos reajustes e aplicação do devido.
Leia mais sobre reajuste de contrato antigo não adaptado clicando aqui.
3) Reajuste anual em contratos coletivos
Quanto aos reajustes anuais em contratos coletivos, verifica-se que estes normalmente não possuem um critério racional para servir de parâmetro, isto é, os percentuais estabelecidos pela ANS geralmente não se aplicam a estes casos.
No entanto, em algumas situações, em que o reajuste onera excessivamente o beneficiário do plano de saúde, de modo a colocá-lo em situação de desvantagem excessiva, bem como desequilíbrio contratual, é possível ajuizar uma ação revisional do contrato de plano de saúde para verificar a (i)legalidade desse reajuste aplicado.
Exemplo: O reajuste anual exercido foi de 70% (setenta por cento), não se justificando tal reajuste e onerando excessivamente o beneficiário.
Ainda nos contratos coletivo, verifica-se a hipótese dos chamados “falsos coletivos”, que são contratos de plano de saúde coletivos com poucos indivíduos (menos de 30 membros) ou firmados por meio de entes associativos (Qualicorp, IBBCA, Allcare, etc). Nesses casos, a jurisprudência já vem aceitando a essência individual do contrato, determinando a aplicação dos índices da ANS a este contrato.
4) Reajuste por faixa etária – percentual superior a 30%
O reajuste por faixa etária ocorre normalmente quando o beneficiário atinge determinada idade.
Normalmente, os reajustes por faixa etária estão estabelecidos nos contratos, no entanto a ANS regulamenta os lapsos temporais desse reajuste, veja-se:
| Data da contratação do plano de saúde | Faixas etárias para aplicação de reajuste | Observações |
|---|---|---|
| Até 2 de janeiro de 1999 | – | Deve seguir o que estiver escrito no contrato. |
| Entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004 |
| A Consu 06/98 determina que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. |
| Após 1 de janeiro de 2004 (vigência do Estatuto do Idoso) |
| A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. |
Ação revisional
O manejo de uma ação revisional poderá lhe garantir o reajuste devido à mensalidade do seu plano de saúde. Nessas ações, além da revisão do percentual aplicado, é possível pleitear a restituição dos valores pagos a maior.
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