SC Saúde deve fornecer o medicamento para pacientes diagnosticados com câncer.
Inicialmente, o medicamento Lenvatinibe destina-se ao tratamento de pacientes adultos com carcinoma diferenciado da tireoide (CDT), localmente avançado ou metastático, progressivo, refratário a radioidoterapia (RIT), conforme bula.
Além disso, o medicamento também é indicado em combinação com everolimo para o tratamento de pacientes com carcinoma de células renais avançado (CCR) após tratamento prévio com terapia anti-angiogênica.
O medicamento, que deve ser utilizado através da via oral e em ambiente domiciliar, é uma quimioterapia muito bem tolerada, e aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
(…)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, e tendo sido incorporado à lista do ANS em fevereiro de 2021, ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, agora, com a prévia autorização legal, o plano de saúde SC Saúde deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com câncer.
Por ser de utilização domiciliar e pela via oral, o medicamento é um tipo de terapia muito menos invasiva e agressiva que as demais, fornecendo maior tranquilidade e conforto ao paciente vítima dessa doença tão agressiva.
Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde SC Saúde negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o SC Saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Lenvatinibe prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde SC Saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de saúde de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde SC Saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde SC Saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde SC Saúde, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO Lenvatinibe (LEVANTINIBE). POSSIBILIDADE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA RENAL DE CÉLULAS CROMÓFOBAS, COM METÁSTASE NO FÍGADO, LINFONODOS E OSSOS. SUBSTÂNCIA RECENTEMENTE INSERIDA NO ANEXO II DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 462/2021 DA ANS. PREVISÃO DE USO PARA PACIENTES COM CÂNCER NO FÍGADO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ART. 12 DA LEI N. 9.656/1998. REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJSC, Apelação n. 5031435-91.2020.8.24.0023, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Helio David Vieira Figueira dos Santos, Quarta Câmara de Direito Civil, j. Thu Mar 24 00:00:00 GMT-03:00 2022).
(TJ-SC – APL: 50314359120208240023, Relator: Helio David Vieira Figueira dos Santos, Data de Julgamento: 24/03/2022, Quarta Câmara de Direito Civil)
PROCESSUAL CIVIL – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – MESILATO DE LENVATINIBE (Lenvatinibe) – FÁRMACO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS – TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – LEI N. 9.656/98 , ART. 12, INCS. I, ALÍNEA C, E II, ALÍNEA G – REQUISITOS AUTORIZADORES ( CPC, ART. 300) – MANUTENÇÃO DO DECISUM 1 A restrição contratual de cobertura tão somente aos medicamentos antioneplásicos orais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, porquanto em desconformidade com a previsão legal genérica de cobertura a tratamentos dessa espécie (Lei n. 9.656/98, art. 12, incs. I, alínea c, e II, alínea g), revela-se abusiva e implica desvantagem exagerada inadmitida pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 51, inc. IV). 2 Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, é de ser mantida a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde forneça o tratamento constante da prescrição do médico assistente.
(TJ-SC – AI: 50060094920208240000 TJSC 5006009-49.2020.8.24.0000, Relator: LUIZ CÉZAR MEDEIROS, Data de Julgamento: 16/06/2020, 5ª Câmara de Direito Civil)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde SC Saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
