Plano de saúde SC saúde deve custear tratamento à base da Temozolomida para pacientes com tumores cerebrais.
A temozolomida, é um princípio ativo que compõe medicamentos indicados para o tratamento de tumores cerebrais, como glioblastoma multiforme, em tratamento combinado com radioterapia, seguido de tratamento com Temozolomida isoladamente (monoterapia); o glioma maligno, glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico, que apresentam recidiva ou progressão após tratamento padrão e também para o tratamento do melanoma maligno metastático em tratamento combinado com radioterapia, seguido de tratamento com Temozolomida isoladamente (monoterapia).
O Medicamento age contra tumores e sua atividade se inicia logo após as primeiras doses administradas.
Conforme pesquisas médicas, pacientes que receberam Temozolomida tiveram sobrevida maior e atraso na progressão da doença.
O medicamento, que deve ser utilizado através da via oral e em ambiente domiciliar, é uma quimioterapia muito bem tolerada, e aparece como segura opção terapêutica para os pacientes diagnosticados com a doença. Sobre isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
(…)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
Entretanto, mesmo sendo um medicamento de extrema importância, ainda não é fornecido de forma regular pelas vias administrativas.
Portanto, com a prévia autorização legal, o plano de saúde SC Saúde deve fornecer e custear o medicamento ao paciente diagnosticado com tumores cerebrais.
Por ser de utilização domiciliar e pela via oral, o medicamento é um tipo de terapia muito menos invasiva e agressiva que as demais, fornecendo maior tranquilidade e conforto ao paciente vítima dessas doenças tão agressivas.
Desse modo, vemos a importância do medicamento, que não pode ser negado pelo plano de saúde. Assim, portando em mãos um relatório médico especificando a necessidade de utilização do medicamento e tendo cumprido os requisitos, não deve o plano de saúde negar o tratamento.
Necessidade de cobertura dos medicamentos
Embora aprovado e registrado pela Anvisa, o SC Saúde costuma basear a sua negativa em razão da inexistência de previsão no rol da ANS ou ainda podem alegar o alto custo do medicamento.
Considera-se que se o médico prescreveu o tratamento não cabe ao plano de saúde se recusar indevidamente a fornecer os medicamentos indicados pelo médico que assiste o paciente. Logo, tendo sido Temozolomida prescrito por seu médico, existindo estudos que comprovam a eficácia dos medicamentos e sua autorização pela ANVISA, não cabe ao plano de saúde SC Saúde escolher a forma que o paciente será tratado.
Ainda, o direito à vida e à saúde são garantias presentes na Constituição Federal. Sendo assim, é abusiva a prática do plano de negativa por esse motivo. Portanto, caso haja cláusula em seu contrato fazendo menção à negativa de medicamentos que não estejam dispostos no rol da ANS e por isso lhe foi negado, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Desde que existam elementos que demonstrem a necessidade do tratamento, como a prescrição médica, não há por que o plano de saúde continuar a negativa, sendo abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde SC Saúde. Isto porque deve-se ter em mente que cabe somente ao médico responsável pelo paciente definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Além disso, com a Lei nº 14.454/22, passou-se a entender que o rol da ANS é exemplificativo, por isso a ausência de previsão do tratamento pela ANS não pode justificar a negativa do plano de saúde.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde SC Saúde se negar a custear algum dos medicamentos, sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Precedentes judiciais
Nesse sentido, não cabe a negativa do plano de saúde SC Saúde, em deixar de fornecer o tratamento com a medicação, mesmo se tratando de plano de saúde de autogestão:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FÁRMACO TEMODAL (TEMOZOLAMIDA) PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE “NEOPLASIA MALIGNA DO ENCÉFALO”. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. PLEITO DE REFORMA DA SENTENÇA. ALEGAÇÃO DE QUE A NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO É LÍCITA ANTE A AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. COMPROVAÇÃO DO DIAGNÓSTICO E DA INDISPENSABILIDADE DA MEDICAÇÃO REQUERIDA (EVENTO 1, LAUDOS 6/8 E DOCUMENTO 9). PATOLOGIA COBERTA CONTRATUALMENTE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO CORRESPONDENTE. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE IMPOR ÓBICE AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. PRECEDENTES DAS TURMAS RECURSAIS:(TJSC, RECURSO INOMINADO N. 0 5010335-73.2020.8.24.0090, DA CAPITAL, REL. MARGANI DE MELLO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, J. 26-03-2021). NEGATIVA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. (TJSC, PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL n. 5008159-84.2021.8.24.0091, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Marcio Rocha Cardoso, Primeira Turma Recursal – Florianópolis (Capital), j. Thu Nov 11 00:00:00 GMT-03:00 2021).
(TJ-SC – PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL: 50081598420218240091, Relator: Marcio Rocha Cardoso, Data de Julgamento: 11/11/2021, Primeira Turma Recursal – Florianópolis (Capital))
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento, por parte do plano de saúde SC Saúde, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o Poder Judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo.
As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
