Você sabia que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento com sistema de infusão contínua – sigla SIC – de insulina, para o tratamento do diabetes? Saiba mais sobre lendo o presente artigo.
Sobre o diabetes
A diabetes trata-se de uma doença muito conhecida e comum na população brasileira. De acordo com pesquisa realizada pelo Governo Federal, o número de brasileiros com diabetes aumentou de maneira significativa nos últimos anos, veja-se:
Crescimento da doença é tendência mundial e atinge 8,9% da população brasileira. Sistema Único de Saúde oferece atenção integral e gratuita contra a doença.
Entre 2006 e 2016, o número de brasileiros com diabetes aumentou 61,8%. Isso significa que a doença passou de atingir 5,5% da população e, agora, atinge 8,9% das pessoas. Entre as mulheres, o índice é de 9,9% e, entre os homens, de 7,8%. Os dados são da pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) do Ministério da Saúde.
Mas o que é o diabetes e quais são os seus sintomas?
No corpo humano, há a produção de um hormônio chamado insulina, que possui a função de aproveitamento da glicose, transformando-a em energia para o corpo. O diabetes surge no contexto de baixa absorção de insulina. Segundo o site do Dr. Drauzio Varella:
Diabetes é uma doença causada pela falta ou má absorção de insulina, hormônio que promove o aproveitamento da glicose como energia para o nosso corpo.
Diabetes mellitus é uma doença do metabolismo da glicose causada pela falta ou má absorção de insulina, hormônio produzido pelo pâncreas e cuja função é quebrar as moléculas de glicose para transformá-las em energia, a fim de que seja aproveitada por todas as células. A ausência total ou parcial desse hormônio interfere não só na queima do açúcar como na sua transformação em outras substâncias (proteínas, músculos e gordura).
Além disso, a diabetes pode se manifestar de diversas formas, possuindo vários tipos: tipo 1, pré-diabetes, tipo 2, gestacional, entre outros. O site Minha Vida reuniu as principais características dos diferentes tipos de diabetes, sendo que a que mais acomete a população é o diabetes tipo 2:
No diabetes tipo 1, o pâncreas perde a capacidade de produzir insulina em decorrência de um defeito do sistema imunológico, fazendo com que nossos anticorpos ataquem as células que produzem a esse hormônio. O diabetes tipo 1 ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes com diabetes.
A pré-diabetes é um termo usado para indicar que o paciente tem potencial para desenvolver a doença, como se fosse um estado intermediário entre o saudável e o diabetes tipo 2 – pois no caso do tipo 1 não existe pré-diabetes, a pessoa nasce com uma predisposição genética ao problema e a impossibilidade de produzir insulina, podendo desenvolver o diabetes em qualquer idade.
No diabetes tipo 2 existe uma combinação de dois fatores – a diminuição da secreção de insulina e um defeito na sua ação, conhecido como resistência à insulina. Geralmente, o diabetes tipo 2 pode ser tratado com medicamentos orais ou injetáveis, contudo, com o passar do tempo, pode ocorrer o agravamento da doença. O diabetes tipo 2 ocorre em cerca de 90% dos pacientes com diabetes.
Diabetes Gestacional: É o aumento da resistência à ação da insulina na gestação, levando aos aumento nos níveis de glicose no sangue diagnosticado pela primeira vez na gestação, podendo – ou não – persistir após o parto. A causa exata do diabetes gestacional ainda não é conhecida, mas envolve mecanismos relacionados à resistência à insulina.
Quanto aos principais sintomas do diabetes, o site do Ministério da Saúde elenca:
Os principais sintomas do diabetes são:
- sede, fome e cansaço em excesso;
- perda de peso rápida e involuntária;
- hálito modificado;
- visão embaçada;
- vontade de urinar várias vezes ao dia.
Obrigatoriedade de custeio do plano de saúde do tratamento com Sistema de Infusão Contínua (SIC) de Insulina
Primeiramente, o Sistema de Infusão Contínua (SIC) de insulina possibilita a simulação da fisiologia normal, ou seja, a devida absorção de insulina pelo corpo, realizando o aproveitamento da glicose e transformando em energia para o corpo, conforme explicação do site Diabetes.org:
A partir do final da década de 1970, as bombas de infusão de insulina ou sistemas de infusão contínua de insulina (SICI) começaram a ser usados em estudos como o Diabetes Control Complications Trial (DCCT) e, a partir do final da década de 1980, em grande número de pacientes como um recurso para obter e manter o controle rígido dos níveis glicêmicos de pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
Esses aparelhos possibilitam simular o que acontece na fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horário das refeições, ou para corrigir a hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar grande flexibilidade ao estilo de vida, particularmente em relação aos horários de refeições e a viagens
Analisando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018 da ANS, vê se que a Insulina é procedimento expresso no referido rol, não cabendo ao plano de saúde negar cobertura de tratamento com a insulina, especificamente tratamento com Sistema de Infusão Contínua (SIC). Essa cobertura cabe aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e plano referência. Diante disso, existe a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde do procedimento com Sistema de Infusão Contínua de Insulina.
Da análise do processo nº 0093282-16.2019.8.05.0001, vê se que houve pedido de
Concessão de MEDIDA LIMINAR que autorize a realização do tratamento através do SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA (SIC) DE INSULINA, sem ônus a parte Autora, assumindo a Acionada com todas as despesas, inclusive a manutenção do referido aparelho mensalmente, tendo em vista o precário estado de saúde em que a mesma se encontra, conforme acima exposto, solicitado, por seu médico responsável, Dr. Cristiano Gidi, CRM n° 13.579, conforme documento anexadossujeita a cumulação de multa diária em valor a ser arbitrado por esse MM. Juizo.
Em decisão do referido processo, a Justiça estadual baiana concedeu, em caráter liminar, o custeio pelo plano de saúde do tratamento do sistema de infusão contínua (SIC) de insulina, nos seguintes termos:
Destarte, sem adentrar no meritum causae, defiro a concessão da liminar requerida, determinando que a empresa ré autorize, no prazo de 48hrs, a realização do tratamento da enfermidade aduzida na inicial, incluso os procedimentos, os materiais e medicamentos necessários, em hospital e com profissional da rede credenciada, conforme solicitação médica, visto que, mostra-se claro a urgência da medida, durante o tempo em que se fizer necessário, sob pena de conversão em perdas e danos.
Processo nº 0093282-16.2019.8.05.0001, decisão em 13/06/2019
Se o plano de saúde indeferir o tratamento com o Sistema de Infusão Contínua de Insulina? O que fazer?
Se houve prescrição médica em um relatório médico fundamentado, relatando a necessidade da realização do tratamento com o Sistema de Infusão de Insulina e houve negativa de custeio por parte de maneira indevida, recomenda-se o ajuizamento de ação judicial para que, em sede de liminar, seja determinada a cobertura desse tratamento. Além disso, é possível pleitear indenização por danos morais diante do negativa indevida.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Ademais, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
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