Plano de saúde deve custear medicamento Spinraza (Nusinersena).
Este artigo tem por propósito analisar a obrigatoriedade de cobertura do Spinraza pelo plano de saúde.
Spinraza
O Spinraza é um medicamento de alto custo, indicado para tratamento de indivíduos que são acometidos por Atrofia Muscular Espinhal (AME), agindo no sentido de melhorar a força e o tônus muscular.
Custeio do medicamento Spinraza pelo plano de saúde
De acordo com a legislação, todo medicamento que possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeado pelos planos de saúde, ressalvadas as exclusões contratuais expressas, desde que não vulnerem a finalidade básica do contrato. Sendo assim, os gastos com o Spinraza devem ser cobertos pelos planos de saúde, posto que o medicamento está registrado na Anvisa e a negativa de seu custeio constitui verdadeira negativa do direito à vida.
No entanto, é comum que os planos de saúde neguem a concessão do custeio do medicamento por meio do argumento de que o Spinraza não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Pois bem, é importante explicar que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, os tratamentos dos quais o paciente tem direito não se restringem ao que está expressamente escrito no rol da ANS, pois entende-se que o indivíduo merece tratar a sua enfermidade da forma mais adequada possível, sendo esta aquela prescrita pelo médico que o acompanha.
Sendo assim, saiba que o argumento utilizado pelos planos é indevido e uma possível negativa pode ser considerada abusiva e ilegal.
Portanto, basta que o paciente apresente relatório médico expresso indicando a medicação com Spinraza como sendo o meio adequado e necessário para o tratamento do beneficiário, mesmo que não haja no contrato previsão acerca de tal cobertura. É seguindo essa linha de raciocínio que o assunto é tratado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP). Veja-se:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Segundo o juiz de Direito Paulo Henrique Ribeiro Garcia, da 1ª Vara Cível do Foro Regional XI, de Pinheiros/SP, que foi responsável pela decisão de um processo no qual um menino de 4 anos, diagnosticado com AME, teve o custeio do tratamento com Spiraza negado pelo plano de saúde:
“Ademais, o contrato de plano de saúde ostenta uma função social que é a de preservação da vida das pessoas por meio de tratamento médico, assim a negativa de utilização do método mais eficiente, seguindo a prescrição médica indicada por profissional habilitado, configuraria violação da própria finalidade do contrato.”
Como forma de embasar o que foi afirmado, exponho as seguintes ementas:
“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). MEDICAMENTO SPINRAZA (NUSINERSEN). NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. Trata-se de ação cominatória através da qual a parte autora postula o fornecimento do medicamento denominado SPINRAZA (Nusinersen), julgada improcedente na origem. É inocultável a incidência e regulação do Código de Defesa do Consumidor, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente. Aplicabilidade da Súmula 680 do STJ.No caso telado, a parte autora foi diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME) (CID 10 G 12), razão pela qual necessita do fármaco SPINRAZA (Nusinersen), tendo em vista que não há medicamento semelhante que possa alterar o curso da doença da autora, que se não tratada, leva a falência respiratória, nos termos do laudo médico de fl. 50.Em que pese as alegações da demandada de que não há previsão contratual para cobertura do tratamento postulado, é descabida à negativa de autorização uma vez que está em jogo a vida da autora, devendo ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.O contrato prevê cobertura para a patologia que acomete a autora, porquanto sempre recebeu os cuidados médicos e tratamento da patologia através do plano de saúde, negando a parte ré a cobertura do medicamento porque não está no rol dos medicamentos de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. Mostra-se descabida e abusiva a negativa de cobertura securitária, pois o que deve preponderar é o fato de que há previsão de cobertura para a enfermidade, cabendo ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento.Dessa forma, é de ser provido o apelo, para reformar a sentença de improcedência.APELAÇÃO PROVIDA
(TJ-RS – AC: 70083238444 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 30/04/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 14/09/2020)”
“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Amiotrofia espinhal progressiva tipo II. Fármaco NUSINERSENA (Spinraza). Rol da ANS exemplificativo. Art. 300 do CPC. Requisitos autorizadores da medida. Probabilidade do direito amplamente configurada. Presente o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. Laudo médico. Doença em progressão. Tutela antecipada. Manutenção. Recurso desprovido. 1. Justificada a concessão da medida antecipatória, pois, em cognição sumária, foi demonstrada a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. A probabilidade do direito da agravada resta amplamente demonstrada, posto que em conformidade com a mais recente jurisprudência pátria. 3. O relatório médico encartado aos autos demonstra cabalmente a necessidade urgente de tratamento, tendo em vista a gravidade da doença e o fato de encontrar-se em progressão. 4. Presentes os requisitos elencados no art. 300 do Código de Processo Civil, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada. (TJPR – 8ª C.Cível – 0054089-25.2018.8.16.0000 – Curitiba – Rel.: Desembargador Hélio Henrique Lopes Fernandes Lima – J. 06.04.2020)
(TJ-PR – AI: 00540892520188160000 PR 0054089-25.2018.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Desembargador Hélio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 06/04/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/04/2020)”
Não obstante, trago aqui algumas decisões consolidadas do judiciário, a fim de demonstrar o posicionamento do mesmo na presente matéria:
“[…] Cabe salientar que compete ao médico responsável pelo paciente – e não ao plano de saúde – determinar a forma do tratamento […] pelo exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.”
(TJ-SP – AI: 21518305220188260000 SP 2151830-52.2018.8.26.0000, Relator: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 18/10/2018, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2018)
Na decisão acima, é importante atentar-se à importância dada ao que foi determinado pelo médico do paciente. Frisa-se, portanto, que, a fim de conseguir a garantia de seu direito, o beneficiário apresente relatório médico com expressa prescrição do medicamento solicitado.
“[…] Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC/2015, DECIDO por JULGAR PROCEDENTE o pedido formulado por ________________ e _________________
_________________ em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO
SAÚDE, para condenar a Ré no custeio do medicamento SPINRAZA (NUSINERSEN), ou genérico, ou similar, conforme prescrição médica, diretamente ao hospital, confirmando a tutela antecipada, não ostentando a Ré a obrigatoriedade de proceder a importação, por se tratar de questão alheia ao contrato. Fls. 425/428: encaminhe-se o ofício que segue informando a prolação da sentença […]”(Processo: 1027070-73.2017.8.26.0100, decisão em 11/05/2017)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Spinraza por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Conclusão
Dessa maneira, conclui-se pela obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do tratamento com Spinraza, quando houver relatório médico expresso indicando a necessidade do mesmo. Se houver a negativa de concessão do procedimento pelos planos de saúde, cabe ao beneficiário buscar os meios legais adequados, já elencados acima, para que tenha seu direito assegurado.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.