O presente artigo tem como propósito analisar e informar sobre a obrigatoriedade de cobertura da Terapia ABA pelo plano de saúde.
ABA é a abreviação para Applied Behavior Analysis. É conhecida também como Análise do Comportamento Aplicada. Muitos definem a aplicação de ABA para crianças autistas como “aprendizagem sem erro”. Basicamente, o ABA trabalha no reforço dos comportamentos positivos.
A terapia ABA consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias para que o indivíduo diagnosticado com autismo ou transtornos invasivos do desenvolvimento se torne independente. O tratamento baseia-se em anos de pesquisa na área da aprendizagem e é hoje considerado como o mais eficaz.
Custeio da Terapia ABA pelo plano de saúde.
O plano de saúde precisa oferecer todo o tratamento prescrito pelo médico do segurado. Se a equipe recomendar a terapia ABA, ela precisa ser custeada integralmente. Vale lembrar que o plano não pode impor limite de sessões. A quantidade delas e a duração do tratamento devem ser sempre e unicamente definidos pelos profissionais de saúde.
O plano de saúde se recusa a custear a terapia alegando que ela não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Esta prática é abusiva.
O rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória.
Assim, o fato da terapia não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-la, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, qual seja, a medicação prescrita pelo médico que o acompanha.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Sobre o assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo formulou a súmula 102:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, se o relatório médico indica a necessidade da terapia ABA, como sendo o tratamento adequado para o paciente com autismo, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio de terapia ABA por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização da terapia para o tratamento do beneficiário.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, envie e-mail para ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
