Terapia ABA: obrigações do plano de saúde.
Inicialmente, o presente artigo versa sobre o custeio da terapia ABA pelo plano de saúde. Afinal, quais as obrigações do plano de saúde?
Plano de saúde deve custear terapia aba?
Sim, o plano de saúde deve efetuar a cobertura da terapia aba, desde que prescrita por médico que acompanha o paciente.
Neste sentido, os tribunais brasileiros vem reputando ilegais negativas de custeio da terapia Aba por plano se saúde, sendo direito do paciente o custeio.
Logo, se você enfrenta uma negativa do plano de saúde, saiba que seus direitos podem estar sendo violados.
O que é a terapia ABA?
De acordo com o blog Autismo e Realidade, a terapia ABA consiste em uma metodologia de alta eficácia e muito frequente no tratamento de pacientes autistas.
Neste contexto, o nome terapia ABA deriva do inglês, e significa Análise Comportamental Aplicada.
Com efeito, em resumo, é uma abordagem terapêutica que atua através da análise e modificação de comportamentos, objetivando o aprendizado e independência da criança autista.
Além disso, é uma terapia individualizada, de modo que cada sessão é elaborada com foco no paciente a ser tratado, se adaptando às suas características e pontos fortes e fracos.
O que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?
Como trazido no tópico anterior, a terapia ABA visa fortalecer o processo de aprendizagem e a autonomia das crianças autistas.
Porém, o que seria o autismo?
Neste particular, segundo a Biblioteca Virtual em Saúde, o Transtorno do Espectro Autista – TEA é um problema no desenvolvimento neurológico.
Este problema, de sua vez, prejudica a organização de pensamentos, sentimentos e emoções do ser humano.
Dessa forma, o indivíduo autista costuma apresentar dificuldade na comunicação e na socialização, bem como comportamento limitado e marcado por constantes repetições.
Os sintomas do autismo são diversos, sendo possível citar:
- Atraso no desenvolvimento da fala;
- Audição seletiva;
- Dificuldade de participação em atividades em grupo;
- Dificuldade de interpretação de gestos e expressões;
- Seletividade em relação a cheiros, textura e sabor de alimentos;
- Movimentos repetitivos;
- Problemas gastrointestinais;
- Hiperatividade;
Ademais, outro ponto importante que deve ser entendido sobre o autismo é que nenhuma pessoa autista é igual a outra.
Então: cada indivíduo no espectro apresenta habilidades e dificuldades únicas, que podem se manifestar de maneiras muito distintas, desde diferenças na maneira de interagir em sociedade até a presença de hábitos inadequados.
Portanto, a diversidade de manifestações do autismo implica que as abordagens terapêuticas, como a terapia ABA, devem ser personalizadas, de modo que possam atender às necessidades de cada indivíduo.
Por fim: entender a gama de manifestações é crucial para promover a aceitação e inclusão das pessoas autistas na sociedade.
Como a terapia ABA ajuda pessoas com autismo?
Como já trazido previamente, a terapia ABA é uma abordagem que se baseia em princípios da psicologia comportamental, cujo objetivo é ajudar pessoas com autismo a desenvolver habilidades que promovam a sua independência. Evidentemente, a terapia ABA ajuda em diversas maneiras, veja:
- Em primeiro lugar: interação social e comunicação: a terapia ABA atua de modo a promover o desenvolvimento das habilidades de comunicação e interação social, estimulando o aprendizado da linguagem verbal e não verbal, através do ensino de como realizar contato visual, iniciar conversas e responder questionamentos;
- Em segundo lugar: diminuição de comportamentos inadequados: outro fator trabalhado na terapia ABA consiste na redução de comportamentos indesejados, como crises de estresse, agressividade ou mesmo dos movimentos repetitivos, através da substituição por comportamentos mais adequados, a qual é estimulada por meio de reforços positivos, como elogios e recompensas;
- Em terceiro lugar: ensino de habilidades funcionais. A terapia ABA também objetiva o ensino de habilidades necessárias para o desenvolvimento intrapessoal, como higiene, tarefas domésticas, como se vestir ou tomar banho, etc. Essas atividades promovem um maior senso de independência ao paciente e aumentam sua qualidade de vida.
Assim, a terapia ABA é uma das metodologias mais efetivas e indicadas para o paciente com autismo.
A terapia em questão é cara?
A terapia ABA é caracterizada pela colaboração de uma equipe multidisciplinar, composta por profissionais como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, etc.
Além disso, devido à necessidade de um tratamento intensivo, é comum que haja a indicação para realização de múltiplas sessões em uma única semana.
Desse modo, não é raro que a terapia ABA acabe significando custos absurdos na vida do paciente e sua família.
É normal, por exemplo, que um pacote de terapia ABA custe em torno de 30 ou 40 mil reais por mês, dependendo da frequência e dos profissionais envolvidos.
Sem dúvida, essa realidade financeira pode ser um desafio para muitas famílias, que não apresentam condições para arcar com esse tratamento.
Por conseguinte, tal realidade pode levar à limitação do acesso aos tratamentos e, consequentemente, impedindo o desenvolvimento do paciente autista.
Não tenho plano de saúde. O SUS deve cobrir a terapia ABA?
A Constituição de 1988 reservou um lugar de destaque para a saúde, levada à categoria de direito social, fundamental, inalienável e indisponível, advindo, de tal posicionamento, inúmeras consequências práticas, sobretudo no que tange à sua efetividade.
Sendo assim, em seu art. 23, II, a Constituição Federal determina ser competência comum dos entes federativos a proteção da saúde pública, com destaque para as pessoas portadoras de deficiência.
Logo, é o entendimento geral que, embora o acesso a abordagens terapêuticas como a terapia ABA possa variar de acordo com os serviços e recursos disponíveis a depender da região, estado ou município, o Estado deve ser obrigado a prover o método necessário para o tratamento do indivíduo.
Portanto, o paciente pode recorrer ao judiciário para assegurar o seu direito à terapia ABA, sendo necessário que haja um relatório médico que comprove a necessidade do tratamento pleiteado e dispondo sobre a inexistência de alternativas similarmente eficazes no sistema público.
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O plano de saúde negou a terapia aba, e agora?
Neste caso, não entre em desespero. Primeiramente, é importante solicitar uma resposta formal da negativa, na qual conste o motivo que levou ao indeferimento da solicitação.
Com a negativa e um relatório médico que indique a necessidade da terapia ABA para o paciente, é possível entrar com uma ação judicial para obrigar o plano de saúde a custear e prover a abordagem terapêutica solicitada.
Recomendamos que você entre em contato com uma assessoria jurídica especialista em direito à saúde, para poder assegurar que a documentação e os procedimentos estão adequados, além de possibilitar uma maior agilidade na concessão do tratamento.
O plano de saúde quis oferecer outra terapia, devo aceitar?
Se o profissional responsável pelo acompanhamento da pessoa autista recomendou terapia ABA, o plano de saúde não pode oferecer outra abordagem terapêutica, como Denver ou similares.
O único habilitado a prescrever tratamentos, com base na análise do custo-benefício dos mesmos, é o profissional da saúde que acompanha a pessoa com autismo.
Não cabe ao plano de saúde decidir pela oferta de outra terapia sem recomendação de profissional que acompanha o paciente.
O plano de saúde pode alegar que a terapia ABA não obedece as diretrizes da ANS?
O entendimento majoritário na jurisprudência pátria é de que o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou seja, a lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde possuem obrigação de oferecer, é taxativo com mitigações. Ou seja, é possível que situações não previstas explicitamente em um rol sejam atendidas, desde que haja alguma urgência ou necessidade substancial.
Desse modo, se existe indicação médica indicando a necessidade da realização da terapia ABA, não prevalece a negativa do plano de saúde baseada em ausência de obediência às diretrizes da ANS.
Veja o caso a seguir:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (STJ – AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)
O que é preciso para entrar com uma ação contra o plano de saúde que negou meu pedido para terapia ABA?
Para poder entrar com uma ação contra o plano de saúde que negou seu pedido para terapia ABA, é preciso seguir algumas etapas:
- Separar a documentação necessária: é importante ter, em mãos, alguns documentos que irão facilitar e agilizar o andamento da ação, como o contrato do plano de saúde, laudos médicos que comprovem a necessidade do tratamento e, obviamente, a negativa do plano de saúde;
- Consulte um advogado especializado: ter a orientação jurídica de um advogado especializado em direito da saúde é um fator muito importante para a obtenção do deferimento da solicitação, através de uma sentença de procedência, da realização da terapia;
- Acompanhe a ação: após a elaboração da petição inicial e do protocolo, é essencial acompanhar o andamento do processo e responder a eventuais intimações ou solicitações do juiz.
É possível obter uma liminar ao requerer a terapia ABA pela justiça?
Além das etapas acima mencionadas, no caso de uma ação que objetiva requerer a terapia ABA pela justiça, a possibilidade de uma liminar se torna um aspecto crucial. A liminar é uma decisão judicial provisória que pode ser requerida no início do processo, objetivando garantir a proteção imediata dos direitos do autor até que uma decisão final seja tomada.
Portanto, para obter uma liminar, o Autor deve comprovar urgência da sua situação, demonstrado evidências de que a ausência do acesso à terapia ABA pode resultar em danos irreparáveis ou de difícil reparação, como a piora dos sintomas do paciente. Além disso, é necessário apresentar indícios de que possui razão em seu pedido, o que geralmente envolve laudos médicos e outras provas que sustentem a necessidade do tratamento.
Mas e na vida real, as ações apresentam resultados favoráveis?
Geralmente, os processos que tratam da necessidade da concessão do tratamento com terapia ABA pelo plano de saúde após a negativa tendem a apresentar desfechos favoráveis ao paciente, veja:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO.(TJ-RS – AI: 50713147620218217000 RS, Relator: João Barcelos de Souza Junior, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 27/08/2021)
PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. (TJ-SP – AC: 10056073520218260068 SP 1005607-35.2021.8.26.0068, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 11/02/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2022)
