Você sabia que os planos de saúde devem custear a terapia por ECMO (oxigenação por membrana extracorporal)? Este artigo tem por finalidade justamente a análise da obrigatoriedade da terapia por ECMO pelos planos de saúde. Dentre os casos em que se utiliza a ECMO, é possível requerer esse tratamento para combate ao Covid-19.
Sobre a ECMO
A oxigenação por membrana extracorpórea é uma terapia de alto custo, que pode chegar ao valor de R$ 30 mil reais por dia. Segundo o site Setor Saúde:
“A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é um dos principais dispositivos de suporte de vida extracorpóreo utilizado nos dias atuais. A tecnologia serve para duas modalidades: suporte respiratório e suporte cardíaco. No mundo, segundo informações do dr. Saueressig, foram realizadas mais de duas mil ECMOs para Covid-19, e 55% dos pacientes tratados conseguiram se recuperar.”
Obrigatoriedade de custeio da ECMO pelo plano de saúde
Apesar da obrigatoriedade dos planos de saúde no custeio do tratamento para o Covid-19, é comum que o paciente seja desamparado, tendo o pedido de custeio da ECMO recusado. Além disso, comumente, para justificar tal recusa, os planos de saúde apoiam-se no argumento de que há ausência da previsão da ECMO no rol da ANS.
Contudo, o rol da ANS tem caráter exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória. Dessa forma, as operadoras de plano de saúde não podem restringir os direitos dos beneficiários ao que consta expressamente no rol da ANS.
Sendo assim, mediante apresentação de relatório médico que indique a necessidade da oxigenação por membrana extracorpórea para tratamento do Covid-19, não pode o plano negar o custeio da mesma.
Uma vez apresentado relatório médico, não há justificativa que sustente a possível negativa do plano de saúde, como já consolidado pelo TJ/SP:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Dessa maneira, conclui-se que é obrigatório a cobertura pelo plano de saúde da ECMO, mediante apresentação de relatório médico expresso indicando a necessidade da mesma.
Fonte da imagem: <https://pebmed.com.br/a-utilizacao-da-ecmo-na-covid-19-direto-ao-ponto/>. Acesso em 23. abr. 2021.
Precedentes judiciais
Ademais, colaciona-se precedentes jurisprudenciais, no sentido de impossibilidade de negativa de custeio da oxigenação por membrana extracorporal (ECMO) por parte do plano de saúde:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Tutela provisória de urgência deferida – Paciente com pneumonia por Covid-19, apresentando insuficiência respiratória com necessidade crescente de oxigênio, evoluindo para intubação orotraqueal – Negativa de cobertura ao tratamento com instalação de circuito de ECMO – Abusividade – Aplicação do CDC – Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Astreintes – Adequação – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 – Recurso desprovido.
(TJ-SP – AI: 20197918620218260000 SP 2019791-86.2021.8.26.0000, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 12/02/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2021)”
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. O Agravo de Instrumento constitui recurso secundum eventum litis e, assim, fica limitado ao que assentado pelo decisum hostilizado. 2. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em região fora da área de abrangência geográfica contratual, imprescindível a conjugação da ocorrência de uma situação de urgência e emergência, além da impossibilidade de tratamento médico na área de cobertura prevista no contrato, situações ocorrentes no caso sub judice. 3. Demonstradas a urgência e a peculiaridade do quadro apresentado pela agravada, aliadas à necessidade de internação em UTI com Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) e balão intra-aórtico, para tratamento de COVID-19, deve ser mantida a decisão recorrida. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJ-GO – AI: 05375782820208090000 GOIÂNIA, Relator: Des(a). NORIVAL SANTOMÉ, Data de Julgamento: 23/02/2021, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 23/02/2021)”
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio integral do tratamento e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do paciente.
A concessão judicial do tratamento demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do tratamento, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, você pode retirá-la mandando para o nosso e-mail ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br ou encontrar mais informações de contato clicando aqui.
Artigo escrito em coautoria com Natalha Gonzaga da Silva.