Saiba por intermédio do presente artigo acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde da tomografia de coerência óptica.
Sobre a tomografia de coerência óptica
A tomografia de coerência óptica, também chamada de OCT, é utilizada para diagnósticos oftalmológicos. De acordo com artigo da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC:
A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é um método de exame oftalmológico não invasivo e de não contato que permite a realização de cortes transversais da retina (segmento posterior), gerando imagens tomográficas de alta resolução.
Sua aplicação é especialmente útil para aplicações diagnósticas oftalmológicas devido ao fácil acesso óptico às estruturas do segmento posterior do olho, permitindo detectar sinais microscópicos de alterações precoces do tecido estudado, além de alterações anatômicas coroido-retinianas na profundidade da retina.
Em igual sentido, dispõe o site Retina pro:
A tomografia de coerência óptica (também chamada OCT) é um dos mais modernos exames que temos na oftalmologia. Ele ajuda a detectar condições oculares de forma precoce, como por exemplo degeneração macular relacionada à idade, retinopatia diabética e glaucoma.
Para manter uma boa saúde ocular, alguns fatores são essenciais: cuidados com os olhos, acompanregular com o oftalmologista e realização de exames preventivos.
Atualmente, a tecnologia permite a existência de exames mais modernos e atuais que são menos invasivos e geram imagens altamente precisas, facilitando o diagnóstico das doenças da retina. Acompanhe este post para saber mais sobre a tomografia de coerência óptica e como ela é feita.
O aparecimento do OCT revolucionou o diagnóstico de algumas doenças da retina. É um exame de imagem utilizado como método diagnóstico complementar em algumas doenças oftalmológicas. Ele produz imagens de corte seccional das estruturas oculares, com alta resolução e em três dimensões (3D).
Durante o exame, é possível a observação das diferentes camadas de tecidos oculares. Podem ser visualizadas e estudadas a retina, o vítreo,o nervo óptico e a coróide (camada vascular abaixo da retina).
Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde da tomografia de coerência óptica
Da análise do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, é possível verificar a presença expressa do procedimento de tomografia de coerência óptica (com diretriz de utilização).
A referida cobertura cabe aos planos de seguintes segmentações:
- ambulatorial
- hospitalar com obstetrícia
- hospitalar sem obstetrícia
- plano referência
Além disso, a própria ANS editou um parecer técnico (nº 50) sobre a tomografia de coerência óptica, veja-se:
PARECER TÉCNICO Nº 50/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018
COBERTURA: TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
O procedimento TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA consta listado no Anexo I da RN nº 428, de 2017, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Publicado em 02/01/2018 Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 69, do Anexo II, da mesma norma. (…)
Assim, não cabe ao plano de saúde negar cobertura da tomografia de coerência óptica – OCT.
Nesse sentido, colaciona-se decisão da justiça baiana que, em sede de decisão liminar, determinou o custeio pelo plano de saúde da tomografia de coerência óptica – OCT:
Diante do exposto, embasado no art. 84, § 3º do CDC, DEFIRO EM PARTE A MEDIDA LIMINARMENTE REQUERIDA, para determinar que a acionada, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, AUTORIZE E CUSTEI, em prazo não superior a 05 (cinco) dias, O PROCEDIMENTO/EXAME DE QUE NECESSITA O AUTOR, QUAL SEJA, ¿TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA OPTICA¿, NOS EXATOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO CONSTANTE NOS AUTOS, sem ônus para o mesmo, DEVENDO A RÉ ARCAR COM TODAS AS DESPESAS NECESSÁRIAS, até ulterior deliberação
O procedimento aqui determinado dever ocorrer em uma das unidades médicas credenciadas ao plano réu.
Arbitro astreintes artigos 84, §4º do CDC, e 537 do CPC, no valor diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), para a remota possibilidade de desobediência à liminar deferida.
Processo nº 0134391-10.2019.8.05.0001, decisão em 15/08/2019.
Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela para determinar à parte Ré que atenda ao pedido da parte autora nos termos como formulado e conforme solicitação médica, autorize, o exame de ¿TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA OPTICA¿,arcando a parte ré com todas as despesas médicas, custos operacionais, e todo e qualquer material cirúrgico necessário ao deslinde do procedimento.
Processo nº 0160767-33.2019.8.05.0001, decisão em 20/09/2019
Assim, com esteio no art. 84, parágrafo 3º, do CDC, DEFIROa tutela liminar para determinar que a acionada, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A, AUTORIZE E CUSTEIE, integralmente, o procedimento de “OCT de papilas” (CID-H40.1), a ser realizado na parte autora, JARBAS SANTANA VIEIRA MATOS, nos moldes do relatório médico trazido pelo acionante aos autos, bem como honorários médicos, de anestesia, materiais cirúrgicos, medicamentos e demais procedimentos necessários, até seu pronto restabelecimento, no prazo de 2 (dois) dias, contados da intimação da presente decisão, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), em caso de descumprimento, até julgamento final da lide (art. 84, § 4º do CDC).
Processo nº 0182366-28.2019.8.05.0001, decisão em 22/10/2019
O que fazer diante da negativa do custeio da tomografia de coerência óptica?
Nos casos em que o relatório médico indicou a necessidade do procedimento de tomografia de coerência óptica e o plano de saúde indeferiu o custeio de maneira abusiva, recomenda-se o ajuizamento de ação judicial para que, em sede de liminar, seja determinado o custeio desse procedimento. Demais disso, é possível pleitear indenização por danos morais diante do indeferimento abusivo.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Demais disso, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
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