O Trastuzumabe 200 mg deve ser coberto pelo plano de saúde?
O trastuzumabe, quando prescrito por um médico com justificativa específica, deve ser coberto pelos planos de saúde. Isso se deve à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determina que tratamentos essenciais, como o trastuzumabe, sejam incluídos na cobertura do plano de saúde.
Cumpre salientar que não predomina, nestes casos, as alegações de taxatividade do rol da ANS. Entende-se que, em casos urgentes, a taxatividade deve apresentar mitigações, em prol do direito à saúde e à vida.
Além disso, o medicamento é usual no tratamento de cânceres graves, o que o torna uma terapia crucial para muitos pacientes.
Portanto, se houver uma recomendação médica específica, o plano de saúde obriga-se a fornecê-lo.
Para que serve o Trastuzumabe?
O trastuzumabe apresenta uso frequente no tratamento de certos tipos de câncer, atuando, principalmente, como um anticorpo monoclonal direcionado ao receptor HER2. Ele pertence à classe das terapias-alvo, as quais têm a função de bloquear a via de sinalização do HER2 e, assim, inibir a proliferação de células tumorais que superexpressam essa proteína.
Além disso, o trastuzumabe possui aprovação para tratar câncer de mama HER2-positivo (em estágios inicial e metastático) e câncer gástrico avançado HER2-positivo. Sua ação consiste em se ligar ao domínio extracelular do HER2 nas células tumorais, favorecendo a interrupção do sinal proliferativo e a citotoxicidade mediada por células, permitindo que o organismo controle e elimine o tumor.
Então, usa-se o trastuzumabe com frequência quando outros tratamentos não apresentam os efeitos que se esperam, oferecendo, portanto, uma alternativa terapêutica relevante para pacientes com câncer em estágios críticos.
Quanto custa o Trastuzumabe?
O custo do trastuzumabe é bastante alto, variando conforme fatores como a dosagem necessária (ajustada ao peso do paciente), a apresentação (IV ou SC) e a região onde é adquirido.
Em termos gerais, o valor do tratamento com o trastuzumabe pode ultrapassar dezenas de milhares de reais por mês, uma vez que ele apresenta administração em ciclos e o tratamento tende a ser longo — na prática, frequentemente acima de R$ 15.000,00 por mês.
Portanto, diante da natureza de longo prazo do tratamento, o custo total pode se acumular.
Logo, justifica-se a necessidade de recorrer ao plano de saúde ou ao Sistema Único de Saúde (SUS) para seu fornecimento. É muito relevante o recurso judicial para acesso ao trastuzumabe via plano de saúde, justamente em virtude dos altos custos da medicação.
O que fazer diante da negativa do medicamento?
Em caso de negativa do plano de saúde ou do SUS para fornecer o trastuzumabe, o primeiro passo é solicitar uma resposta formal da negativa.
Com esse documento em mãos, bem como um laudo médico específico, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento.
Muitas vezes, é possível obter esse acesso por meio de uma liminar.
Para isso, é essencial contar com o apoio jurídico com especialização em direito da saúde, que poderá conduzir o processo de forma a agilizar o tratamento.
Veja entendimentos jurisprudenciais:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –– TRATAMENTO ONCOLÓGICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – Câncer adrenal – Prescrição do medicamento Trastuzumabe – Deruxtecana – Ainda que não estejam a constar no rol de procedimentos da ANS, é certo que é exemplificativo com condicionantes, e admite, portanto, que haja cobertura pela operadora do plano de assistência médica à saúde – Inteligência e aplicação dos incisos I e II, do § 13, do art. 10, da Lei nº 9.656/1998. – PLANO DE SAÚDE –– TRATAMENTO ONCOLÓGICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – Câncer adrenal – Prescrição do Trastuzumabe – Deruxtecana – Recusa de cobertura – Inadmissibilidade – Argumento da operadora de saúde no sentido de que não estariam indicados para o tratamento da doença de que padece a autora – Alegação que se mostra sem sentido, na medida em que a agravada padece de câncer de mama, e aludidos medicamentos não atenderiam o bulário profissional da ANVISA para indicação de tratamento para este tipo de câncer – De qualquer modo, cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o paciente, podendo o plano de saúde somente apontar as doenças cobertas, sendo abusiva cláusula restritiva fundada na aplicação off-label dos medicamentos postulados, vale dizer quando a doença do paciente não constar expressamente indicada na bula do medicamento prescrito pelo médico – Incidência da Súmula nº 102, do TJ/SP – Entendimento jurisprudencial do STJ . Agravo desprovido.
(TJ-SP – Agravo de Instrumento: 23439761320248260000 Jaboticabal, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 11/12/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2024)
E ainda:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – TRASTUZUMABE E PERTUZUMABE – ROL DA ANS – DESNECESIDADE – LEI Nº 9.656/98 – REQUISITOS PREENCHIDOS – SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato de plano de saúde celebrado entre as partes submete as normas do Código de Defesa do Consumidor (súmula 469 do STJ) e, portanto, deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua os art . 47 e 51 do CDC. 2. A nova redação da Lei nº 9.656/98 não mais exige que o medicamento se encontre listado no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos previstos no § 6º, quais sejam: existência de prescrição médica; e registro no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades . 3. No caso em comento, cumpridos os requisitos exigidos, impõe-se a manutenção da sentença que obrigou a operadora do plano de saúde ao fornecimento dos medicamentos prescritos. 4. Recurso não provido .
(TJ-MG – AC: 50023580620218130024, Relator.: Des.(a) Shirley Fenzi Bertão, Data de Julgamento: 19/04/2023, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/04/2023)
O Trastuzumabe deve ser coberto pelo SUS?
O fornecimento do trastuzumabe pelo SUS pode ocorrer, com alguns requisitos.
Fundamentalmente, é preciso que haja uma prescrição médica justificando sua necessidade e comprovando que não existem outras alternativas terapêuticas eficazes disponíveis no sistema público.
De regra, quando o fornecimento administrativo não é possível, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o acesso ao medicamento, especialmente se sua saúde estiver em risco.
Por fim, esse tipo de medida judicial vem se tornando uma via comum para obter medicamentos de alto custo que não constam na lista regular do SUS.
O plano de saúde pode me oferecer outro medicamento no lugar do Trastuzumabe?
A substituição do trastuzumabe por outro medicamento não é uma decisão que caiba ao plano de saúde.
Logo, a escolha do tratamento (trastuzumabe) é de responsabilidade exclusiva do médico que acompanha o paciente.
Sendo assim, uma vez que o trastuzumabe foi prescrito, o plano de saúde não pode propor outra opção sem a aprovação do médico.
Por fim, qualquer tentativa de substituição deve ser objeto de questionamento, e, em caso de recusa, o paciente pode buscar o cumprimento da prescrição judicialmente.
O plano de saúde pode alegar que o Trastuzumabe não observa as diretrizes de utilização da ANS?
Fundamentalmente, entende-se que o Rol da ANS apresenta natureza taxativa com mitigações.
Logo, existindo prescrição médica específica indicando a necessidade de um tratamento médico urgente e necessário com trastuzumabe, não prevalece a negativa do plano de saúde com base nas diretrizes de utilização da ANS.
Quando é possível obter o fornecimento do medicamento na Justiça?
O fornecimento do trastuzumabe por meio de decisão judicial é possível quando o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento ou quando o medicamento não está previsto no contrato.
Com efeito, o paciente pode requerer uma liminar, desde que apresente um laudo médico que comprove a necessidade do medicamento trastuzumabe.
Então, o mesmo princípio se aplica ao SUS, em casos nos quais o remédio é prescrito, mas não está disponível administrativamente. É o caso do trastuzumabe.
É possível obter uma liminar para conseguir o medicamento Trastuzumabe?
Em situações de urgência, especialmente quando a saúde do paciente está em risco, é possível obter uma liminar para garantir o fornecimento imediato do trastuzumabe.
A liminar é uma medida judicial provisória que permite o acesso ao medicamento enquanto o processo principal ainda está em andamento.
Ou seja, a liminar evita que o paciente fique sem acesso ao tratamento, enquanto tramita a ação judicial.
Este tipo de ação é causa “ganha”?
Embora não haja garantia absoluta de sucesso em ações judiciais, muitos processos envolvendo medicamentos como o trastuzumabe têm desfechos favoráveis para os pacientes.
Com efeito, os tribunais, em geral, reconhecem o direito à saúde como fundamental, sobretudo quando há uma prescrição médica clara e com justificativa.
No entanto, os casos demandam análise individual, e o acompanhamento jurídico é essencial para avaliar as chances e conduzir o processo adequadamente.
Como provar a necessidade do medicamento? Demora muito?
A necessidade do trastuzumabe pode ser objeto de comprovação por meio de um laudo médico específico, que explica a condição clínica do paciente e justifica a prescrição do medicamento.
Sob outra perspectiva, exames contemporâneos e um histórico de tratamentos anteriores que não se mostraram eficazes são armas importantes para fortalecer o pedido.
Além disso, o processo pode ser relativamente rápido, especialmente se houver urgência, o que torna comum a solicitação de liminares em tais casos.
Como conseguir o medicamento Trastuzumabe no SUS?
No âmbito do SUS, o fornecimento de medicamentos observa o Tema 106 do STJ.
Ou seja, é necessário comprovar a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência financeira do solicitante e o registro sanitário do trastuzumabe.
Preenchendo os critérios legais, o paciente também terá direito ao medicamento trastuzumabe por meio do SUS.
O tratamento com o medicamento Trastuzumabe é experimental? O plano de saúde pode negar com essa alegação?
O trastuzumabe possui aprovação regulatória para o tratamento de certos tipos de câncer no Brasil e em outros países, não se classificando como tratamento experimental.
Dessa forma, os planos de saúde não têm base legal para negar o fornecimento do medicamento trastuzumabe com essa justificativa.
Por fim, já que ele é uma terapia com aprovação sanitária e reconhecida para diversas condições médicas, a negativa é abusiva.