A toxina botulínica (popularmente conhecida como BOTOX) vem sendo utilizada com frequência no tratamento de uma série de doenças neurológicas, a exemplo da paralisia cerebral, das sequelas posteriores ao AVC e da enxaqueca.
Existem diversas previsões no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS que obrigam as operadoras de planos de saúde ao custeio da terapia com toxina botulínica. Veja-se:
- BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO).
- INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA
- INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA
- TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
Neste contexto, é de se fixar como premissa que havendo relatório médico prescrevendo o tratamento com BOTOX, em caráter não estético, será obrigatório o seu custeio pelo plano de saúde, desde que observada a classificação assistencial do plano de saúde e cumpridos os períodos de carência.
Doutor, e se meu tratamento com BOTOX se dedicar a fins exclusivamente estéticos, o plano é obrigado ao custeio?
Não. Havendo finalidade exclusivamente estética, o plano de saúde não estará obrigado ao custeio do tratamento com toxina botulínica.
Cumpre esclarecer que há previsão expressa de exclusão de cobertura dos procedimentos exclusivamente estéticos pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Veja-se:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:(…)
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;(…)
Logo, caso o tratamento com toxina botulínica tenha fim exclusivamente estético, o plano estará desobrigado na oferta de cobertura assistencial.
Entretanto, é preciso tomar muito cuidado. Muitos planos de saúde utilizam o argumento da essencialidade estética para negar cobertura a tratamentos que possuem natureza funcional, isto é, tratamentos que apresentam repercussões diretas ou indiretas na saúde do paciente.
Neste último caso, é sempre importante que o relatório médico seja muito claro no que atine à necessidade da toxina botulínica para a correção de problemas funcionais, que podem, no médio ou longo prazo, prejudicar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.
Neste sentido, caso a finalidade não seja exclusivamente estética, o plano é obrigado ao custeio do tratamento.
Nesse sentido, é conveniente a referência a excerto jurisprudencial que solidifica a compreensão exposta no presente artigo:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. Os tribunais pátrios vêm assegurando o procedimento com a Toxina Botulínica quando necessário ao tratamento de patologia coberta pelo plano.(TJ-PE – APL: 2798114 PE, Relator: Antônio Fernando de Araújo Martins, Data de Julgamento: 27/02/2013, 6ª Câmara Cível, Data de Publicação: 06/03/2013)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE MIGRÂNEA SEM AURA CRÔNICA (ENXAQUECA). POSSIBILIDADE. Havendo solicitação médica e comprovada a eficácia do uso de toxina botulínica para tratamento da doença que acomete a paciente (enxaqueca), devido o custeio do procedimento pelo plano de saúde.(TJ-DF 20171610003418 DF 0000311-66.2017.8.07.0020, Relator: CARMELITA BRASIL, Data de Julgamento: 22/11/2017, 2ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 27/11/2017 . Pág.: 221/246).
Por fim, junta-se jurisprudência da justiça baiana no sentido de deferir, ainda que em sede liminar, o uso do BOTOX para tratamento de enxaqueca:
Relata a Autora que necessita urgentemente ser submetida a procedimento, conforme relatório médico atualizado (evento 33), após ser diagnosticada com quadro de enxaqueca crônica, sendo solicitada a aplicação de toxina botulinica. Entretanto, apesar da situação de emergência na qual a Demandante se encontra, a Ré não se incumbiu de autorizar o procedimento cirúrgico da parte autora, podendo ocasionar danos irreversíveis a mesma.
(…)
Ante ao exposto, com fulcro no art.84 do CDC, CONCEDO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PARA QUE A RÉ AUTORIZE NO PRAZO DE 5 (CINCO) DIAS A COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS RELATIVAS AO PROCEDIMENTO SOLICITADO (APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA) DESCRITO NO RELATÓRIO EM ANEXO, bem como todos os materiais necessários ao aperfeiçoamento do procedimento. Para hipótese de descumprimento do preceito, com fulcro no art.537 do NCPC, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada ao teto de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
Processo nº 0122398-04.2018.8.05.0001, decisão em 01/10/2018
Diante do exposto, embasado no art. 84, § 3º do CDC, DEFIRO, EM PARTE, A MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA, para determinar à acionada QUE AUTORIZE E CUSTEI EM FAVOR DA AUTORA O TRATAMENTO DE INFILTRAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX 200U) COM PROGRAMADA APLICAÇÃO DE SEGMENTO CEFÁLICO DISTRIBUÍDO EM 33 PONTOS NOS SEGUINTES MÚSCULOS: CORRUGADOR D/E, FRONTAL D/E, TEMPORAL D/E, PARAESPINHAIS CERVICAIS D/E, TRAPÉZIO D/E E PRÓCERO. PROCEDIMENTO A SER REALIZADO SOB REGIME AMBULATORIAL SOB CÓDIGO 20103140 X33 (PONTO POR MÚSCULO), NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO CONSTANTE NOS AUTOS, sem ônus para a parte autora, DEVENDO A RÉ ARCAR COM TODAS AS DESPESAS NECESSÁRIAS, até ulterior deliberação.
Processo Nº: 0127773-49.2019.8.05.0001, decisão em 08/08/2019
Considerações Finais – O tratamento com BOTOX.
Dessa forma, pode-se concluir que o plano de saúde é obrigado ao custeio do tratamento com BOTOX, quando este não apresentar fins exclusivamente estéticos. Ao revés, havendo finalidade exclusivamente estética, a cobertura poderá ser negada.
É tudo uma questão de tipificação, razão pela qual é sempre conveniente a busca de orientação jurídica quando o tema é custeio de procedimentos pelo plano de saúde.
Caso você venha a sofrer com o indeferimento do procedimento em questão pelo plano de saúde, recomenda-se a busca por um advogado especialista em saúde, para a adoção das medidas jurídicas cabíveis.
