Lumacaftor/Ivacaftor é um medicamento de alto custo que tem a cobertura negada com frequência pelos planos de saúde. Este artigo apresenta considerações sobre a obrigatoriedade de custeio deste tratamento pelo plano de saúde.
Segundo a bula do Lumacaftor/Ivacaftor, o remédio em questão é recomendado para o seguinte tratamento:
“Lumacaftor + Ivacaftor (lumacaftor/ivacaftor) é indicado para o tratamento de fibrose cística (FC) em pacientes com 6 anos de idade ou mais e que são homozigotos para a mutação F508del no gene regulador de condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR)”.
Trata-se de um medicamento de alto custo cuja cobertura é comumente negada pelos convênios.
Plano de saúde deve cobrir Lumacaftor/Ivacaftor?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Lumacaftor/Ivacaftor deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando a cobertura do Lumacaftor/Ivacaftor é negada pelo plano de saúde, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou do local da administração.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, de modo que o plano de saúde deve fornecer Lumacaftor/Ivacaftor sempre que houver indicação médica.
Do Direito:
Veja a seguir um exemplo de decisão recente em que a Justiça decidiu que o plano de saúde cobre Lumacaftor/Ivacaftor:
PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de medicamento para tratamento de fibrose cística – Procedência decretada – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Abusividade reconhecida – Alegação da ré de que a recusa é lícita, posto se tratar de medicamento de uso domiciliar, com expressa exclusão contratual (…).” (TJSP, A.C.: 1001482-73.2020.8.26.0451)
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Lumacaftor/Ivacaftor por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do fármaco demora?
Por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o consumidor poderá exercer o seu direito desde o início do processo. Portanto, não é necessário que o consumidor aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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