Você sabia que o tratamento em clínica psiquiátrica deve ser custeado pelo plano de saúde? Saiba mais sobre essa obrigatoriedade lendo o presente artigo.
Primeiramente, o tratamento em clínica psiquiátrica pode ser recomendada pelo relatório médico em diversos casos, como, por exemplo, a existência de depressão de uma pessoa.
Segundo o site, Minha Vida:
A internação psiquiátrica está reservada a casos nos quais o indivíduo perdeu sua capacidade de autodeterminação, ou a capacidade de se autogerir. Há situações que a perturbação mental coloca o indivíduo de tal forma alterado, que passa a representar uma ameaça a si próprio ou então para a sociedade. Nestes casos também está indicada a internação psiquiátrica.
Com o avanço dos modernos tratamentos, a necessidade de internação psiquiátricas devida às doenças chamadas “tradicionais” tem diminuído. Entretanto, com o advento de novas e potentes drogas que viciam milhares de pessoas ao dia que vagam como “zubis” pelas ruas, totalmente alienados e com perda da autodeterminação, há necessidade de novas medidas terapêuticas incluindo a internação.
Ainda segundo o referido site, em artigo escrito pelo Dr. Persio Ribeiro, normalmente há indicação de tratamento em clinica psiquiátrica principalmente quando há tentativa de suicídio, veja-se:
Dentre as doenças psiquiátricas, a que tem indicação universal é o risco de suicídio. A medida visa proteger o indivíduo até que as medicações comecem a fazer efeito e ele recobre seu equilíbrio psíquico. No transtorno bipolar, a internação em sua fase mais aguda de Euforia (mania) tem o mesmo objetivo, proteger o indivíduo de seu comportamento inadequado que pode trazer consequências desagradáveis a ele e a outrem. Também na fase depressiva profunda, a internação pode ser necessária para se evitar o risco de suicídio.
Os surtos de psicose também são outro grupo de doenças que podem necessitar internação, se no rompimento com a realidade o indivíduo se tornar agressivo, violento , inadequado, o que pode também representar um perigo a si e aos que o rodeiam Novamente, até que as medicações façam efeito a internação pode ser necessária.
Obrigatoriedade de custeio do tratamento em clínica psiquiátrica
Inobstante não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018, há obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do tratamento em clínica psiquiátrica. Isto porque o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, sendo meramente exemplificativo, conforme entendimento jurisprudencial:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO À BENEFICIÁRIA SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO INTEGRA O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL QUE É APENAS EXEMPLIFICATIVO, NÃO EXAUSTIVO. NEGATIVA DE COBERTURA QUE, EM PRINCÍPIO, SOA ABUSIVA. INCIDÊNCIA, ADEMAIS, DO VERBETE N. 102 DAS SÚMULAS DESTA C. CORTE. PRECEDENTES. FIXAÇÃO DE MULTA. POSSIBILIDADE DECORRENTE DO PODER GERAL DE CAUTELA. VALOR QUE DEVE TER A POTENCIALIDADE DE DISSUADIR O DEVEDOR DE DESCUMPRIR A ORDEM. Recurso não provido.
(TJ-SP – AI: 21742652520158260000 SP 2174265-25.2015.8.26.0000, Relator: Araldo Telles, Data de Julgamento: 20/10/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2015)
Da análise de um processo da Justiça baiana, pediu-se, em sede de liminar:
AUTORIZAÇÃO PARA TRANSFERÊNCIA IMEDIATA DO AUTOR PARA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA QUALIFICADA E CAPACITADA PARA TRATAMENTO DO MESMO, ASSIM COMO A INTERNAÇÃO INTEGRAL DO MESMO DURANTE O TEMPO NECESSÁRIO PARA O SEU COMPLETO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE, QUE SERÁ ATESTADO POR MÉDICO QUALIFICADO QUANDO DA DEVIDA ALTA;
No referido processo, o relatório médico indicava que a parte autora era portadora de depressão e havia tentado o suicídio, necessitando, com urgência, em virtude de grave risco, ser transferida para clínica psiquiátrica para avaliação e tratamento. A decisão do juízo foi no sentido de conceder o pedido liminar, determinando o custeio do tratamento em clínica psiquiátrica, conforme se vê:
In casu, a luz das normas e princípios que inspiram o regramento consumerista, a plausibilidade e relevância das alegações do autor estão bem postas na espécie na coerência e solidez da narrativa e nos documentos acostados que revelam a gravidade do estado de saúde do demandante, após, tentativa de suicídio, sendo recomendado por profissional em atendimento de urgência, a transferência para clínica psiquiátrica.
(…)
Ante ao exposto, com fulcro no art.84 do CDC, CONCEDO A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PARA DETERMINAR, QUE A PARTE RÉ, NO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS), AUTORIZE E CUSTEIE A COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS, RELATIVAS AO PROCEDIMENTO/TRATAMENTO/MATERIAIS E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS , EM CONSONÂNCIA COM O DESCRITO NO RELATÓRIO EM ANEXO (INTERNAÇÃO INTEGRAL DURANTE O TEMPO NECESSÁRIO PARA O SEU COMPLETO RESTABELECIMENTO DE SAÚDE, ATÉ A DEVIDA ALTA), em rede referenciada.
Para hipótese de descumprimento do preceito, com fulcro no art.537 do NCPC, fixo multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a sua incidência ao teto dos Juizados Especiais, sem prejuízo de necessidade de eventual revisão, tendo em vista os fins propostos.
Processo nº 0102698-08.2019.8.05.0001, decisão em 03/07/2019.
O que fazer diante do indeferimento do tratamento em clínica psiquiátrica pelo plano de saúde?
Caso haja no relatório médico a prescrição da necessidade do tratamento em clínica psiquiátrica e houve indeferimento pelo plano de saúde de forma abusiva, aconselha-se o ajuizamento de ação judicial para que, em sede de liminar, seja determinado o custeio desse tratamento. Além disso, é possível pleitear indenização por danos morais diante do indeferimento indevido.
Leia aqui esse artigo sobre o passo-a-passo sobre o que fazer diante de indeferimento do procedimento pelo plano de saúde.
Ademais, aconselha-se o acompanhamento de um advogado de saúde para melhor tratar o seu caso.
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