O presente artigo tem como propósito analisar e informar sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Evrysdi (Risdiplam) pelo plano de saúde.
O Evrysdi (Risdiplam) é um medicamento para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) muitas vezes negado pelos planos de saúde sob certas justificativas que serão elencadas no presente artigo.
A atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença genética rara, progressiva e muitas vezes letal, que afeta a capacidade do indivíduo de caminhar, comer e, em última instância, respirar. A AME afeta aproximadamente um em cada 10.000 nascidos vivos e é a principal causa genética de morte em bebês.
Já existem medicamentos que conseguem conter o avanço da AME, um deles é o Evrysdi (Risdiplam).
De acordo com a bula, o medicamento Evrysdi (Risdiplam) funciona ajudando o corpo a produzir mais proteína SMN e a manter os níveis de proteína SMN mais elevados por todo o corpo com o uso contínuo. Isso reduz a perda de células nervosas e pode melhorar a força e a função muscular em uma ampla faixa de idades e tipos de AME.
Em bebês com AME, o Evrysdi (Risdiplam) melhora a sobrevivência, preserva a capacidade de engolir, aumenta a probabilidade de alcançar marcos motores e reduz a necessidade de hospitalização e respiração suportada por ventilação. Em crianças (de bebês a adolescentes) e adultos, Evrysdi (Risdiplam) pode manter ou melhorar a função motora ao longo do tempo.
Custeio do medicamento Evrysdi (Risdiplam) pelo plano de saúde.
O Evrysdi (Risdiplam) pode ter sua cobertura negada pelos planos de saúde sob a justificativa de que o medicamento em questão não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, ou seja, há indicação apenas da cobertura mínima obrigatória.
O fato de um medicamento não constar do rol da ANS não exime o plano de saúde da obrigação de custeá-lo, posto que o beneficiário tem direito a tratar-se da melhor forma possível, qual seja, a medicação prescrita pelo médico que o acompanha.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, podendo correr risco de ferir o princípio da boa-fé objetiva.
Outra justificativa usada pelos planos de saúde para negas medicações é o uso “off label”, ou seja, quando o médico prescreve a medicação para tratar uma doença que não é especificamente a doença que a bula traz como indicação.
Trata-se, novamente, de negativa abusiva e ilegal, sendo essa tese totalmente rechaçada pelos tribunais pátrios.
Sobre o assunto, o Tribunal de Justiça de São Paulo formulou a súmula 102:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, se o relatório médico indica a necessidade de uso de Evrysdi (Risdiplam), como sendo o medicamento adequado para o paciente, não cabe ao plano julgá-lo como o melhor meio ou não, visto que tal tarefa já é exercida pelo médico habilitado.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Evrysdi (Risdiplam) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
Se ficou com alguma dúvida, envie e-mail para ribeiro@diasribeiroadvocacia.com.br.
