O presente artigo possui por finalidade informar sobre a obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento com o medicamento Mavenclad (Cladribina).
Sobre o medicamento Mavenclad (Cladribina)
O medicamento Mavenclad (Cladribina) é indicado para o tratamento de esclerose múltipla recorrente altamente ativa em adultos, conforme definido por características clínicas ou de imagem. A esclerose múltipla é uma doença neurológica, crônica e autoimune que afeta o sistema nervoso central e pode manifestar diversos sintomas, como fraqueza muscular, distúrbios de linguagem, parestesias, alteração visual e alteração da coordenação motora.
De acordo com estudos clínicos, o Mavenclad (Cladribina) demonstrou ser eficaz para o tratamento de esclerose múltipla. A substância ativa desse medicamento, chamada cladribina, atua principalmente nos linfócitos e atrasa a progressão da doença.
Obrigatoriedade de cobertura do Mavenclad (Cladribina)
Embora seja aprovado pela Anvisa, os planos de saúde costumam basear a sua negativa em razão do medicamento não constar no Rol de Procedimentos da ANS, o que, segundo os planos, os eximiria da obrigação de custeá-lo, argumento esse que é geralmente alegado.
No entanto, sabe-se que a Lei n° 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelas operadoras de planos de saúde. Assim, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente.
Além disso, o Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos e eventos em que deve haver cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ocorre que os medicamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se resumem àqueles que constam no Rol da ANS, uma vez que o referido Rol tem caráter meramente exemplificativo.
Neste contexto, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde, uma vez que somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente é dado definir seu tratamento, de modo que a seguradora não pode substituí-lo e limitar as alternativas possíveis para a recuperação do segurado.
Ademais, é relevante destacar que o paciente não precisa estar internado para ter direito ao medicamento de alto custo, bem como não é necessário que o motivo do tratamento com o Mavenclad (Cladribina) esteja presente na bula do medicamento. Assim, os planos de saúde, por lei, devem custear o medicamento Mavenclad (Cladribina) sempre que indicado pelo médico do paciente.
Vale lembrar que a prescrição do medicamento pode ser feita por qualquer médico que acompanha o paciente, ou seja, não há necessidade de prescrição por médico credenciado ao seu plano de saúde.
É importante esclarecer que a apresentação de documento que comprove a indicação do medicamento pelo médico é muito importante, pois, preenchidos os requisitos expostos acima, não há por que o plano de saúde se negar a custear o Mavenclad (Cladribina), sob pena de ter sua conduta julgada como ilícita e abusiva.
Dos precedentes judiciais
Os Tribunais de Justiça corroboram com o entendimento da obrigatoriedade do plano de saúde no custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina). Veja-se:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA
PROVISÓRIA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de Esclerose Múltipla com o medicamento Mavenclad"(Cladribina oral). Negativa de cobertura, Inadmissibilidade. Ré que apelou alegando exclusão contratual de medicamento que não consta do Rol da ANS, afirmando a licitude da negativa. Sentença de procedência. Decisão mantida diante da evidente afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Rol da ANS que é apenas exemplificativo. Súmula 102 desta Corte que encerra a questão. Cobertura devida. Sentença de procedência que fica mantida, majorando-se os honorários, ex vi do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido. (TJ-SP – AC: 1005876-72.2020.8.26.0565 SP 1005876-72.2020.8.26.0565 SP, Relator: Fábio Quadros, Data de Julgamento: 15/12/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/12/2021).
Assim, evidencia-se que as decisões judiciais são claras quanto à obrigatoriedade da cobertura deste medicamento. Não cabe ao plano de saúde, de acordo com os precedentes judiciais, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente.
O que fazer diante da negativa?
Diante da negativa de custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina) por parte da operadora de plano de saúde, seja ela pública ou privada, é possível, com a assistência de um advogado especialista em direito da saúde, buscar o poder judiciário para reverter rapidamente a situação por meio de uma decisão liminar, obrigando o plano ao custeio da medicação e ainda pleiteando indenização pelos danos morais sofridos.
Para tanto, é extremamente importante a existência de relatório médico apontando a necessidade da utilização do medicamento para o tratamento do beneficiário.
A concessão judicial do medicamento demora?
De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco resultado útil ao processo.
Dessa forma, por meio do deferimento da tutela provisória de urgência (liminar), o paciente poderá exercer o seu direito desde o início do processo, ou seja, não é necessário que o paciente aguarde a ação transitar em julgado para que seja posto um fim à negativa abusiva decorrente da operadora de plano de saúde.
Sendo assim, pode-se dizer que não há demora na concessão judicial do fármaco, uma vez que se tenha dado início ao processo. As liminares costumam ser apreciadas em um prazo médio de 24 a 72 horas após a distribuição da ação.
Quem é o Dias Ribeiro Advocacia?
O Dias Ribeiro Advocacia é um escritório de advocacia especializado em ações contra planos de saúde. Nos aperfeiçoamos diariamente para prestar o melhor serviço jurídico na tutela do direito à saúde de milhares de beneficiários de plano de saúde.
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